антикоагуланти

противосъсирващи лекарст­вени средства; потискат про­цесите на кръвосъсирване; антикоагулантите биват два вида - с пряко и с непряко действие

АНТИКОАГУЛАНТИ С ПРЯКО ДЕЙСТВИЕ. Нискомолекулните хепаринови деривати Dalterparin, Enoxaparin, Nadroparin (Fraxiparine^®) и други имат м. м. 3200–7500 (средно около 4500). Получават се чрез ензимна контролирана деполимеризация на хепарин, извлечен от чревната мукоза на свине, при използване на хепариназа. Те намаляват активността главно на тромбоцитен фактор Xа и по-слабо на фактор IIа. За разлика от нефракционирания стандартен хепарин нискомолекулните хепарини имат по-силен антиагрегантен и сравнително по-слаб антикоагулантен ефект. При предозирането им рискът от кръвоизливи е по-малък в сравнение с хепарина. Показани са за профилактика на тромбоемболия, особено в ортопедичната и коремната хирургия, за профилактика на тромбоза на дълбоките вени и пулмонална емболия и профилактика на хиперкоагулация в системата за ексктракорпорална циркулация при провеждане на хемодиализа. Ефективни са в първите 7 дни. Инжектират се подкожно в умбиликалната област 1 път на ден в продължение на 7–10 дни, след което профилактиката продължава с орални антикоагуланти, като тяхното приемане започва в последния ден на инжектиране на нискомолекулния хепарин. Главните им НЛР включват: алергични прояви, кръвотечение, тромбоцитопения, повишена слонност към хеморагии, обратима алопеция (рядко) и остеопороза (при продължително лечение). При предозиране се прилага протамин сулфат. Например около 0,6 ml протамин сулфат неутрализират 0,1 ml Fraxiparine^®. Нискомолекулните хепаринови деривати не трябва да се инжектират мускулно и венозно. Хепаринът e мукополизахарид с м. м. 16 000. При i.v. въвеждане в по-ниски дози има t_1/2 1,5 h, а в по-високи – от 3 до 5 h. Неговият Vd e много нисък поради висок афинитет към плазмените протеини. Поради голямата си м. м. хепаринът не преминава диаплацентарно. Той потиска коагулацията чрез образуване на комплекс с антитромбин III. Инактивира тромбина. Блокира превръщането на фибриногена във фибрин. Антикоагулантният му ефект се проявява както in vivo, така и in vitro. Хепаринът потиска тромбин-индуцираната агрегация и адхезията на тромбоцитите. Aктивира фибринолитичните свойства на кръвта. Удължава времето на кръвосъсирване пропорционално на приложената доза, забавя рекалцификацията на плазмата. Антикоагулантният му ефект се проявява много бързо след i.v. инжектиране и продължава около 6 h. Хепаринът намалява съдържанието на липиди в кръвта, което вероятно се дължи на освобождаването на липопротеинлипаза, хидролизираща триглицеридите до свободни мастни киселини. Подобрява коронарния кръвоток, има слаб съдоразширяващ ефект. Блокира хиалуронидазата. Показан е при ОМИ, тромбоемболична болест; имунни нефропатии. Използва се като директен антикоагулант при кръвопреливания, екстракорпорално кръвообращение, сърдечни и съдови операции, диализни процедури и вземане на кръвна плазма. Рационалното провеждане на хепариновата терапия изисква да се контролират парциалното тромбопластиново време, като за ефикасна се приема доза, която го удължава два пъти. При фракционирано приложение на препарата се взема кръв за изследване преди всяка следваща инжекция. Хепаринът се прилага венозно или i.v. инфузионно (с лечебна цел) и подкожно (за профилактика). Натриевите му соли се инжектират венозно и подкожно, а калциевите (Calciparin^®) – само подкожно. Препаратът Heparinum natricum-1000^® (50 000 UI/50 ml) е специално предназначен за i.v. инфузиране с помощта на перфузори със спринцовки с обем 50 ml. Скоростта на въвеждане варира от 1000 до 1500 UI/h. Еднократното зареждане на спринцовката осигурява непрекъсната хепаринова терапия в продължение на 48 h. Голямо предимство на Heparinum natricum е, че е стабилен изотоничен разтвор с неутрално pH и концентрация 1000 UI/ml, поради което не се нуждае от разреждане. През последните 2 дни преди спирането на хепарина се включва орален антикоагулант с непряко действие. НЛР на хепарина са: хематурия, хеморагии и алергични прояви. Антагонист на хепарина е протаминсулфатът, който се инжектира i.v. (1 mg протамин инактивира 100 UI хепарин). В концентрация 3,8%, приложен in vitro, натриевият цитрат свързва йонизирания калций в недисоцируема форма и предотвратява кръвосъсирването. Приложен орално в концентрация 5–6%, той успокoява стомашната лигавица и има антиеметичен ефект при рефелекторно повръщане. Пряката му антикоагулантна активност се използва при вземане на кръвна плазма и за консервиране на кръв. АНТИКОАГУЛАНТИТЕ С НЕПРЯКО ДЕЙСТВИЕ (аценокумарол, варфарин) са антагонисти на витамин K. Действат само in vivo, тъй като потискат образуването на плазмените фактори II, VII, IX и X в черния дроб. Аценокумаролът има t_1/2 24 h, а варфаринът – 37 h. Свързването с плазмените протеини е много високо, съответно 98% и 94%. Показани са за профилактика на тромбози и емболии при тромбофлебит, тромбоемболии, миокарден инфаркт, ревматични пороци на сърцето, след клапно протезиране и други сърдечни операции. Прилагат се p.o., като периодично се мониторира протромбиновото време (което трябва да се поддържа в границите на 30–60%) и INR (International Normalized Ratio) – табл. 1. Пациентите получават специална карта за лечение, която трябва да носят винаги със себе си. Всеки месец се изследва протромбиновото им време. При поява на микрохематурия ДД се намалява с 50% и се прилагат флавоноиди (Rutascorbin^®, Peflavit C^®). Ацетилсалициловата киселина и ко-тримоксазолът изместват оралните антикоагуланти от плазмените протеини и засилват фармакологичната им активност, вкл. НЛР.