Абсцес на черния дроб – етиология, патогенеза, клинична картина, диагноза и терапия

Абсцесът на черния дроб принадлежи към групата на тежките гнойни заболявания и се счита за един от сложните за решаване проблеми на хепатобилиарната система. През първите 3 декади на миналия век най-честата причина за това заболяване е бил постапендикуларният пилефлебит (pylephlebitis – възпаление на порталната вена (vena pоrtаe) и разклоненията ѝ), като в близо 75 – 80% от случаите е водил до смъртен изход. През втората половина на XX век и в наши дни като водещи причини за това заболяване могат да бъдат посочени бенигнените и малигнените обструкции на билиарното дърво, повишеното използване на билиарни стентове и трансхепатален дренаж.

Честотата на пиогенния абсцес на черния дроб по повод хепатобилиарна патология по литературни данни е средно 8 до 16 случая на 100 000 болни, като може да варира според географското положение, климата и икономическото развитие от 2.3 случая на 100 000 болни в Северна Америка до 275.4 случая на 100 000 болни в Тайван.

След 70-те години на миналия век, с въвеждането на нови методи за образна диагностика като УЗД, КТ, ЯМР, ендоскопска холангиография и билиарен дренаж, се промениха както диагностиката, така и лечението на тези пациенти с въвеждането на нови миниинвазивни техники.

В развитите страни повечето чернодробни абсцеси са бактериални (80 – 90%). Останалите около 10% могат да бъдат амебни, гъбичкови или некротични (стерилни). Амебният чернодробен абсцес е бил фатално заболяване преди малко повече от един век, но с въвеждането на ефективно лечение и поставянето на бърза диагноза смъртността е намаляла до 1 – 3%.

Основните тенденции при пациентите с пиогенен чернодробен абсцес (ПЧА) в наши дни са: увеличаване на честотата на пациентите над 60 години, повишаване ролята на малигнените заболявания – тумори, инвазиращи или компримиращи билиарния тракт, вторична инфекция на първични или метастатични тумори на черния дроб.

Подобряването на диагностиката и лечението на ПЧА през последните години е довело до намаляване на смъртността от това заболяване, която днес е по малко от 10%, като съотношението жени/мъже е приблизително 2.5/1.5. За тези резултати голямо значение оказва промяната в избора на терапевтичен подход – от традиционната отворена хирургия към минималноинвазивните методи: перкутанна аспирация, перкутанен дренаж, лапароскопски дренаж.

Първичната диагностична дилема за случаи на лезии на черния дроб разграничава онези, причинени от паразити (Entamoeba histolytica и Echinococcus) от пиогенни абсцеси, причинени от бактерии или гъбички. Местоположението, размерът и броят на чернодробните абсцеси често не са полезни за целите на диференциалната диагноза, тъй като мнозинството са в десния лоб и могат да се видят при единични или множествени локуси.

В райони, където инфекцията с E. histolytica е ендемична, използването на серологични или серумни тестове може да бъде полезно за изключване или доказване на амебния абсцес, докато изследването на изпражненията за цисти и трофозоити обикновено не е. Аспирати на чернодробни абсцеси могат да бъдат тествани за наличието на антиген на E. histolytica, както и за директна микроскопска оценка за паразити.

Когато амебичното заболяване е малко вероятно, абсцесът трябва да се аспирира и съдържанието се подава в анаеробен транспорт за аеробно и анаеробно бактериално култивиране. Най-често се изолират Klebsiella spp., E. coli и други Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp., Streptococcus spp., вкл. Streptococcus anginosus group spp., Enterococcus spp., viridans стрептококи, S. aureus, Bacteroides spp., Fusobacterium spp. (особено при синдром на Lemierre), по-рядко Candida spp. Трябва да се поиска аеробно и анаеробно изследване.

Хемокултурите също могат да помогнат при установяването на етиология, ако са взети преди започването на антимикробната терапия или причинителите са резистентни на прилаганите антибиотици.

Понякога пациенти с първични генитални инфекции, причинени от N. gonorrhoeae или C. trachomatis, могат да имат дисеминиране на инфекцията, да се включат чернодробната капсула или съседният перитонеум (синдром на Fitz – Hugh – Curtis).

По литературни данни най-честата причина за първичен чернодробен абсцес са заболяванията на билиарния тракт – в 31 – 70% от случаите. По отношение на етиопатогенезата на ПЧА: криптогенни – 32.2%, контактни (по съседство) – 19.4%, холангиогенни – 17.8%, хематогенни и постоперативни – 6.8%.

При пациенти с първичен чернодробен абсцес най-често проявените клинични симптоми са: фебрилитет – 78.6%, следван по честота от болки в десния горен коремен квадрант – 76.9%, и иктер – 36.5%. При други проучвания иктерът достига до 41.9% – предимно при холангиогенни абсцеси и такива с големи по размер абсцесни кухини.

УЗД е с широко приложение в диагностиката на ПЧА поради лесния и достъпен начин на провеждане и своята неинвазивност.

КТ в сравнение с УЗД е по-чувствителен метод за диагностика на абсцеси на черния дроб – 90 – 95%.

В световен мащаб водещи бактериални причинители на ПЧА са E. coli и K. pneumonae.

Бета-лактамите, аминогликозидите, карбапенемите и цефалоспорините от IV генерация са медикаменти на избор при болни с ПЧА, предизвикани от E.coli и K. pneumoniae.