Абсцес на слезката - етиология, патогенеза, клинична картина, диагноза и терапия

Определение за абсцес на слезката

Спленичният абсцес е рядко и животозастрашаващо състояние. Клиничното протичане, етиологичните фактори, развитието на заболяването, лечението и прогнозата зависят от това дали абсцесът е единичен или множествен. Винаги е фатален, ако не се лекува. Абсцесът на слезката представлява гнойна колекция в слезката, дължаща се на различни причини, която се локализира в паренхима на далака или в субкапсуларното пространство. Спленичният абсцес, подобно на всички други абсцеси е локализирана колекция или колекции от некротична възпалителна тъкан, предизвикана от бактериални, паразитни или гъбичкови агенти. Слезката се засяга сравнително рядко поради ефективната фагоцитна активност на ретикулоендотелната система и по тази причина е по-вероятно да се наблюдава при пациенти с имуносупресия.

Етиология, честота и разпространение на заболяването

Абсцесът на слезката не е често срещано заболяване в клиничната практика (0,2% и 0,7% у аутопсирани). В настоящия момент диагнозата сравнително лесно може да бъде поставена, ако се подозира, чрез компютърна томография и други съвременни методи за образна диагностика. Ако диагнозата се пропусне, смъртността достига до повече от 70%, въпреки правилното впоследствие лечение. При навременна диагноза и лечение смъртността е под 1 %. Развива се най-често вторично, като възпалителният процес прониква по съседство от други органи, а понякога инфекцията се разпространява и по кръвен път. Честотата на абсцеса на слезката поради хематогенно разпространение постепенно намалява поради увеличената употреба на антибиотици в световен мащаб, но честотата на случаите предизвикани от фунгални инфекции нараства поради агресивните химиотерапевтични методи. Разпространението на заболяването се увеличава постепенно поради повишените възможности за диагноза, които могат да поставят диагнозата по-бързо и по-точно (КТ и ЯМР).

Абсцесът на слезката има два пика на разпространение в популацията във възрастта на пациентите, като пиковата честота се наблюдава през тридесетте и шестдесетте години. Първият пик на възрастовата група са хората на възраст под 40 години, които са имуносупресирани при определени заболявания или интравенозни наркомани, при тях се развиват множествени (мултилокуларни) абсцеси. Втория пик на пациентите е във възрастовата група над 70 години с диабет или извънендокарден септичен фокус. Те обикновено развиват единичен (унилокуларен) абсцес.

Мъжете боледуват два пъти по-често от жените.

В Африка спленичния абсцес се среща по-често поради широкото разпространение на сърповидно-клетъчната анемия (рисков фактор).

Етиологична класификация (според вида на причинителите)

• Мономикробен абсцес (изолира се 1 микробен причинител)
• Полимикробен абсцес (изолират се повече от 1 микробен причинител) – около 10 – 15%
• Стерилен абсцес (без изолиран причинител) – около 30%

Патогенетична класификация

• Хематогенна или метастатична инфекция: при ендокардит
• Емболичен инцидент: абсцес на далака, развит вследствие на клетъчна емболия при хемоглобинопатии, като сърповидно-клетъчно анемия
• Инфекциозни заболявания: спленичните абсцеси могат да се развият чрез инфекции от първични източници, които са анатомично близки (например субфренични абсцеси)
• Травма на далака: могат да се развият вторични инфекции поради травма на слезката
• Потисната имунна система: индуцирани след химиотерапия абсцеси, например при левкемии

Патоанатомична класификация

• Единични абсцеси
• Множественни абсцеси

Патофизиология

Абсцесът на слезката може да бъде резултат на:

1. Хематогенно разпространение - хематогенното разпространение или най-често артериално разпространение е най-често срещаният начин на инфекция, който води до абсцес на слезката. Това е метастатична инфекция, разпространяваща се по кръвен път от отдалечени инфекциозни огнища като например инфекциозен ендокардит, гнойни инфекции на устната кухина (зъбите) и инфекции на пикочните пътища. Най-често срещаният организъм е Staphylococcus aureus. Този механизъм често предизвиква множествени абсцеси.
2. Вторична инфекция при инфарцирана слезка - емболични или тромботични неинфекциозни инциденти, поради аномалии на еритроцитите като например хемолитична и сърповидно-клетъчна анемия причиняват исхемия, последвана от суперинфекция на емболи, които са склонни да възпрепятстват свободния приток на кръв и доставката на кислород до далака на клетъчно ниво.
3. Разпространение по съседство - това е начин на разпространение на инфекцията в слезката от анатомично съседни структури, например при перфорация на стомаха или дебелото черво, киста на панкреаса, периспленален или субплеврален абсцес. По този механизъм възникват както единични, така и множествени абсцеси.
4. Травмиране на слезката при хирургични интервенции - вторичните инфекции могат да се развият поради травма на слезката по време на различни интраабдоминални процедури. Често травмата предизвиква образуване на хематом. В случай на проникваща травма на слезката или при интраабдоминална операция, директната инокулация на слезката с патогени може да образува септичен огнище, който ако не се лекува, може да доведе до образуване на абсцес.
5. Имунодефицитни състояния - основен фактор при причинители гъбички или други нетипични микроорганизми.

Около 50% от причинителите на абсцесите на далака са аеробни бактерии, останалите са анаеробни бактерии, гъби, протозои.

Аеробни бактерии:

• Staphylococcus species
• Streptococcal species
• Salmonella species
• Escherichia coli
• Klebsiella pneumoniae
• Pseudomonas aeruginosa
• Enterococcus species
• Mycobacterium spp. (особено чести при имунокомпрометирани)

Анаеробни бактерии:

• Bacteroides
• Actinomyces
• Propionibacteriums species
• Clostridium
• Fusobacterium

Гъбичкови инфекции:

• Candida albicans
• Candida tropicalis
• Aspergillus
• Pneumocystis jirovecii (P. carinii) (особено чести при имунокомпрометирани)

Паразитни (протозойни) инфекции:

• Entamoeba histolytica

Други по-редки причинители са:

• Aureobasidium pullulans
• Bacillus cereus
• Brucella
• Citrobacter freundii
• Cryptococcus neoformans
• Diphtheroides
• Echinococcus
• Enterobacter
• Malaria
• Nocardia
• Proteus mirabilis
• Schistosomiasis
• Shigella
• Staphylococcus epidermidis
• Streptococcus pneumonia
• Streptococcus pyogenes
• Vibrio cholerae

Аспиратите трябва да се обработват, включително аеробна и анаеробна култура, оцветяване по Грам и хемокултури. Необичайните причинители за абсцес на далака включват: Bartonella spp, Brucella melitensis, Streptobacillus moniliformis, Nocardia spp. и Burkholderia pseudomallei (необичайно извън Югоизточна Азия с или без предполагаема анамнеза за пътувания). Лабораторията  трябва  да  бъде уведомена, ако е възможно да се  изолира B. melitensis  или B. pseudomallei, поради необходимостта от повишена биобезопасност (мерките  за  сигурност, тъй като те са потенциални биотерористични агенти и се работят в специализирани лаборатории за ООИ. Както и при жлъчните заболявания, спектърът от организми, които трябва да бъдат разгледани, трябва да бъде разширен, за да включва Mycobacterium spp, гъбички (включително Pneumocystis jirovecii) и паразити за имунокомпрометирани пациенти.

Клинична картина

Състоянието на болните е тежко. Оплакванията са от болки и тежест в лявото подребрие, температурата се повишава, има втрисане. Характерни са продължителната изтощаваща треска и общата отпадналост. Могат да настъпят и редица усложнения, включително и перитонит. Болните "не изглеждат добре" видимо. Трябва да се следи за следната триада от симптоми - температура, гадене и/или повръщане, болка в корема (особено под ляво подребрие) и особено ако има "палпируем" далак. Също така наличието на температура с втрисане, болка в горната част на корема, левкоцитоза и рентгенологични данни показващи патология в лявата гръдна половина, особено при имунокомпрометирани пациенти е подозрително за абсцес на слезката.

Общите симптоми на абсцеса на слезката включват:

• Температура
• Болки в корема, локализирани най-често в левия горен квадрант или мезогастриум
• Гадене и повръщане
• Общи и нехарактерни симптоми като умора, загуба на телесно тегло, изпотяване и втрисане

Допълнителните симптоми могат да бъдат:

• Проведена болка в ляво рамо
• Обърканост
• Болка в левия долен хемиторакс
• Кашлица

Диагноза и диференциална диагноза

Диагноза на абсцеса на слезката

Освен характерните симптоми като температура (треска), гадене, повръщане коремна болка, "палпируем далак", съществуват и нехарактерни, като умора, загуба на тегло, изпотяване и други. Нехарактерни са и други симптоми, като болка в лявото рамо, обърканост, болка в ляв долен хемиторакс, кашлица, "зле изглеждащ пациент" с тахикардия. При септични пациенти най-често има хипотония. Наличието на сепсис най-често показва, че инфекцията е бактериална, а не гъбичкова.

При левостранен плеврален излив можем да открием отслабено дишане в лява гръдна половина (основа), притъпен перкуторен тон в ляв хемиторакс. Чрез палпация можем да открием дискретна или не толкова дискретна спленомегалия (палпируем далак или туморна маса в корема), а при аускултация може да се чуе триене върху слезката.

Кръвните тестове, например левкоцитозата, не са с висока диагностична стойност, особено при имунокомпрометирани пациенти (при тях може и да липсва). Необходима е пълна кръвна картина с диференциална кръвна картина и скорост на утаяване на еритроцитите, често са патологично променени.

Микробиологичните изследвания са задължителни включват посявка на аспират, хемокултури, залагане на материал както за бактериални, така и за гъбичкови инфекции.

Тъй като клиничните и параклиничните симптоми и изследвания са нехарактерни, основно място в диагнозата са образните методи за изследване. Образни изследвания като ултразвук, компютърна томография направиха диагнозата ранна и по-точна, което намалява заболеваемостта и смъртността. Предимствата на тези методи са високата чувствителност и директното насочване към патологичния процес.

Ехографска диагностика: показва лезии със смесена ехогенност, анехогенна централна зона и около нея хиперехогенна зона. Предимствата са бърз, неинвазивен и с висока чувствителност метод (75-100%). Може да бъде определен размера на слезката, размера на абсцеса, неговата ехогенност и местоположение.

Компютърна томография (със и без контраст): диагностично и терапевтично средство на избор при диагнозата на абсцеса на слезката. Предимства:

• Висока чувствителност (88-100%)
• Може да отдиференцира унилокуларни от мултилокуларни абсцеси
• Може да идентифицира съдържанието на абсцеса
• Може да се определи плътността на абсцеса
• Може да отдиференцира абсцеса на далака от кисти на далака и хематоми
• По-прецизна и точна от ехографията, при идентифициране на местоположението на абсцеса по отношение на други вътрешни органи по време на перкутанния дренаж

Диференциална диагноза на абсцеса на слезката

• Кисти на слезката
• Инфаркт на слезката
• Хематоми на слезката
• Субфреничен абсцес

Терапия при абсцес на слезката

Медикаментозно лечение

Антибиотичното лечение трябва да започне преди процедурата ТАБ (тънкоиглена аспирационна биопсия) и да продължи до една седмица след тази манипулация. ТАБ използвана за диагностика е съществена за определяне на правилното лечение с антибиотици, тъй като хемокултурата може да не е много показателна. Изборът на антибиотик зависи от изолирания причинител, но винаги трябва да се мисли за ранна хирургическа намеса, особено когато са налице рискови фактори. Трябва да се започне със широкоспектърна емпирична антибиотична терапия при подозрение за абсцес на слезката, особено при анамнеза за рискови фактори. Емпирично избрания антибиотик трябва да покрива стрептококи, стафилококи и аеробни грам-отрицателни причинители. Може да се ползва Ванкомицин или Оксацилин + аминогликозид, цефалоспорин от трето или четвърто поколение, флуорохинолон или карбапенем. Ако микробиологичното изследване показва гъбички като причинител, започнете незабавно Амфотерицин В и продължете за шест до двадесет и четири седмици седмици. Амфотерицин В трябва да се прилага директно в абсцеса.

Хирургично лечение

Лечението на абсцес на слезката зависи от етиологията. При бактериални абсцеси спленектомията, комбинирана с анте- и следоперативна антибиотична терапия е най-подходящото лечение на избор с най-ниска смъртност в сравнение с перкутанния дренаж или антимикробната терапия.

Перкутанен дренаж

Перкутанният дренаж е първоначален избор на абсцес на слезката (въпреки че спленектомията е окончателното лечение) поради повишен риск от инфекции при спленектомиран пациент. Обикновено се прави под ултразвуков или компютърно томографски контрол. Перкутанният дренаж е:

• първи избор за лечение на абсцеса на слезката;
• безопасен и ефективен, сравнен със спленектомията, както при унилокуларни, така и при мултилокуларни абсцеси, особено при периферно разположени абсцеси;
• предпочита се при критично болни пациент и пациенти, неподходящи за обща анестезия, по-атравматичен метод.

Предимства на перкутанния дренаж

• Запазва слезката, средство на избор при деца (превенция на на постспленектомичната септицемия)
• По-евтина и с по-малко оперативен риск процедура

Усложнения при перкутанния дренаж

• Спленичен кръвоизлив
• Нараняване на други коремни органи
• Септицемия
• Опастност от развитие на емпием
• Пневмоторакс
• Образуване на фистула
• Дълбока венозна тромбоза

Противопоказания за перкутанен дренаж

• Множество или септични абсцеси
• Анатомично недостъпни за дренаж като горен полюс или в хилуса на слезката
• Неконтролирани коагулопатии
• Асцит
• Едновременна хирургична процедура, необходима за други показания, като субфреничен абсцес
• Перфорация на абсцес или кървене
• Вторично инфектиран хематом на слезката

Спленектомия

Спленектомията е най-ефективното и окончателно лечение на избор при абсцес на слезката.

Предимства на спленектомията

• Дефинитивно лечение на абсцеса на слезката
• Лечение на избор, ако има едновременно два и повече абсцеса
• Пациенти с неуспешно реализиран перкутанен дренаж
• Пациенти с рецидивиращи абсцеси

Недостатъци на спленектомията

• Пациентите след спленектомия са по-предразположени към инфекции, особено инфекции причинени от Streptococcus pneumoniae
• Удължено времетраене на операцията, по-голям обем на интраоперативната загуба на кръв
• По-голяма продължителност на болничния престой в сравнение с процедурата перкутанен дренаж

Усложнения при спленектомия

• Инфекции на белите дробове
• Инфекция на раната
• Септицемия
• Паралитичен илеус
• Дълбока венозна тромбоза