Болест на Paget (Остеодистрофия)

Лечение на болестта на Paget

При рано започнато и последователно провеждано лечение деформациите на костите могат да бъдат предотвратени. Целите на лечението е да се контролира активността на заболяването и да се предотвратят или сведат до минимум прогресията на болестта и свързаните с нея усложнения. Лечението е показано при усложнения на болестта на Paget: костна болка, прогресираща деформация на скелета, хиперкалциеми, компресия на гръбначния стълб и на нервни коренчета, костно притискане на VIII-ми черепно-мозъчен нерв или на n.opticus, рецидивираща нефролитиаза поради хиперкалциурия, загуба на слуха и фрактури. Когато болестта на Paget е локализирана в близост до става, терапията има за цел да предотврати развитието на остеоартрит. 

Калцитонин (Calcitonin, Miacalcic): първата ефективна терапия, намерила широко приложение, е калцитонин от сьомга - пептиден хормон, който бързо инхибира активността на остеокластите. Подкожното инжектиране на 50-100 единици всеки ден или три пъти седмично води до намаление на нивата на биохимичните маркери за костен метаболизъм с до 50% за период три до шест месеца. Maркерите за костна резорбция започват да се понижават веднага, а тези за костно образуване - около две седмици след започване на лечението. В рамките на една седмица е отчетено облекчаване на болката. При провеждане на дългосрочна терапия (>1 година), често се наблюдава обратно развитие на остеолитичните лезии. Отбелязва се и забавяне на прогресията на загубата на слуха (при съответното засягане). Страничните ефекти при терапията с калцитонин от сьомга включват зачервяване на лицето и гадене.

Подтискане на патологично повишената остеокластна активност посредством:

Бисфосфонати (например етидронова киселина, клодронова киселина, памидронова киселина и други). Те се свързват с хидроксиапатита в костите, като несвързаната част от медикамента се екскретира в непроменен вид чрез бъбреците. Тези средства (аналози на пирофосфата) потискат костното ремоделиране, като инхибират медиираната от остеокластите костна резорбция. При болест на Paget, бисфосфонатите (zoledronate, risedronate, alеndronate) облекчават костната болка, понижават биохимичните маркери за костна резорбция и костно образуване, а също забавят или водят до обратно развитие на ранната остеолитична фаза на болестта.

Alendronic acid (Fosamax, Lindron, Tevana, Fosavance) - алендронат принадлежи към групата на нехормоналните лекарствени продукти наречени бифосфонати. Алендронат предотвратява загубата на костно вещество, появяваща се при жени, които са преминали периода на менопауза, и помага за възстановяването на костите. Той намалява риска от фрактури в областта на гръбначният стълб и бедрената кост. Дозирането е една таблета седмично.

Zoledronate (zoledronic acid, ZOL, Aclasta/Zometa) е най-мощният представител на фамилията на бисфосфонатите (100 пъти по-голяма ефективност от pamidronate), като има най-висок афинитет към хидроксиапатита в костите. Той се прилага в доза 5 mg с еднократна 15-минутна интравенозна инфузия, чрез която активността на заболяването се потиска за период от най-малко две години (има данни, че този ефект продължава дори повече от три години). Представлява стандартна, първа линия, терапия на болестта на Paget. ZOL, използван еднократно в посочената форма и доза, е ефективен колкото е risedronate в доза 30 mg/ден перорално, приложен за два месеца.

Risedronate (Actonel, Risendros, Aviora), от своя страна, е по-ефективен от alendronate – в доза 30 mg/ден, приложен за два месеца, risedronate потиска активността на заболяването в степен, която се постига с шест месеца перорален прием на alendronate в доза 40 mg/ден. Благоприятният ефект върху костния метаболизъм се задържа за около една година.

Приложението на перорални бисфосфонати е свързано и с гастроинтестинални странични действия (дисфагия, езофагит, езофагеална и стомашна язва). За намаляване на тези нежелани действия, пациентите трябва да останат 30 минути в изправено положение на тялото при прием на тези медикаменти. Всички бисфосфонати имат лоша абсорбция в червата, особено при едновременен прием с калций. Затова, да се взимат на гладно – 30 минути преди сутрешна закуска.

Важно!: Бисфосфонат не трябва да се приема заедно с храна или течности, съдържащи калций!

Рamidronate (интравенозна инфузия) също е прилаган за лечение на болестта на Paget но няма консенсус за оптималната му дозировка. Препоръчва се достатъчен внос на калций (1000-1500 mg/ден) и витамин D (най-малко 400 U/ден), особено при приложение на терапия с бисфосфонати.

НСПВС и paracetamol се използват за овладяване на болката.

Хирургичните интервенции са показани при: изразен свръхрастеж на черепа, абнормности на гръбначния стълб, артропатия в съседство със засегнати от болестта на Рaget участъци, деформации на долните крайници, за фиксация на фрактури на бедрената кост или протезиране на тазобедрената става. Удачно е да се започне медикаментозна терапия за намаление на активността на заболяването два-три месеца преди елективна хирургия. Така се намалява кръвотокът в засегнатия участък на скелета и се минимализира пери- и постоперативната кръвозагуба, без да се нарушава оздравяването на костта.

Преди започване на лечение е необходимо да се извърши сцинтиграфия на костите, за да се определи степента на тяхното засягане, заедно с рентгенографии на засегнатите кости и измерване на активността на серумната АР. При проследяването, нивата на АР се изследват на всеки три месеца през първата година, а ренгенография на остеолитичните лезии се извършва след една година.

По-нататъшното проследяване зависи от вида на лечението и от повторната изява на симптомите: при лечение със zoledronate, през първите три години са удачни измервания на АР всяка година, а след това – на по-кратък интервал от време, при терапия с други бисфосфонати биохимични изследвания се извършват на всеки три до шест месеца. Повторното лечение е показано при рецидив на костната болка и при повишаване на алкалната фосфатаза поне с 25% над най-ниската и стойност. Прогресията на остеолитична лезия е индикатор за приложение на медикамент с по-висока активност. Болните с дефицит на vitamin D не трябва да се лекуват преди коригирането му, тъй като може да настъпи хипокалциемия, изискваща хоспитализация. Асимптомните пациенти с малка вероятност за бъдещи усложнения не са подходящи кандидати за терапия.

Прогноза

Съобщават се много случаи на дълготрайна ремисия след успешно лечение на болестта на Paget. При развитие на саркоми прогнозата е неблагоприятна, с летален край при повечето пациенти в рамките на 1-3 години.