Митрална стеноза

Методи на изследване

Аускултационната находка включва четири феномена:

• Акцентуиран първи тон
• Тон на отваряне на митралната клапа (ТМО)
• Диастолен декресчендо шум, непосредствено след ТМО
• Пресистолен кресчендо шум

Акцентуираният първи сърдечен тон (1 СТ) и ТМО възникват вследствие шумното движение на митралните платна, при значими разлики на наляганията в ляво предсърдие и лява камера по време на систола и диастола.

Аускултаторно ТМО може да бъде сгрешен с телесистолен клик или раздвоен втори сърдечен тон (2 СТ). Ето защо само идентифицирането на TMО във фонокардиограмата има доказателствена стойност. Времето на отваряне на митралната клапа (интервалът между затварянето на аортната клапа и ТМО) възлиза в зависимост от тежестта на стенозата на 0,04 - 0,12 сек. Колкото no-високо е налягането в лявото предсърдие, толкова по-кратко е времето на отваряне ня митралната клапа. При напълно ригидни митрални платна акцентуираният 1. СТ и ТМО могат да липсват. Диастолният декресчендо шум е нискочестотен и може да се чуе най-добре над сърдечния връх в ляво странично положение. Пресистоличният кресчендо шум изчезва при предсърдно мъждене. Важно!: При тежка митрална стеноза с пулмонална хипертония може да се долови диастолният шум на Graham-Steel (непосредствено след усиления пулмонален сегмент на 2-ри СТ; (дължи се на релативна инсуфициенция на пулмоналната клапа вследствие преразтягане на клапния пръстен).

ЕКГ: Налице са данни за:

• Обременяване на лявото предсърдие: P-mitrale (двувърха, често разширена Р-вълна), евентуално предсърдно мъждене с абсолютна аритмия
• Обременяване на дясна камера с белези на дясна хипертрофия; развитие на вертикален (+ 60 до + 90 градуса) до десен (+ 90 до + 120 градуса) тип на електричната сърдечна ос, индексьт на Sokolow-Lyon: (RV₁ + SV₅) е по-голям от 1,05 mV.

Рентгенография:

• Разширено ляво предсърдие:
  • При лицева графия - евентуално двоен десен сърдечен контур и изглаждане на сърдечната талия от проминиращото ухо на лявото предсърдие
  • В лежащо ляво странично положение - дъговидна импресия на хранопровода (след даване на контрастна каша) като израз на стеснено ретрокардиално пространство на нивото на предсърдието. Важно!: Съществуват случаи на митрална стеноза с бедна симптоматика (например като неразпозната причина за развитие на предсърдно мьждене и артериални емболии), но не съществува хемодинамично значим митрален порок без дилатация на лявото предсърдие!
• Митрална конфигурация на сърцето ("форма на стоящо яйце") вследствие:
  • Уголемяване на лявото предсърдие (вижте по-горе)
  • Разширяване на a. pulmonalis при пулмонална хипертония
  • Завъртане на сърдечната ос при деснокамерна хипертрофия. Важно!: Нормалното положение на сърцето в торакса е: 40% напред / 40% наляво / изместване на сърдечната ос на 40 градуса наляво
• Евентуално признаци на белодробен застой (хоризонтални линии тип Kerley B в долните белодробни полета и др.)
• Евентуално белези на десностранна хипертрофия със стеснено ретростерналното пространство на профилна графия. Важно!: При хипертрофия на дясната камера тя може да участва в образуването на левия сърдечен контур (в лицева графия), поради това при преценка на рентгенографията на торакса десният контур на сърцето не трябва да бъде идентифициран с границата на левия вентрикул.
• Евентуално калцифициране на клапите (скопия)

Ехография:

• Фибротично задебеляване или калцификация на клапите
• Непълно отваряне на митралните платна по време на диастолата (куполовидна форма)
• Спадане скоростта на затваряне на митралната клапа в ранната диастола (EF- Slope). При интактна митрална клапа ранното диастолно пълнене се последва от изравняване на налягането между лявото предсърдие и лявата камера, митралните платна се затварят. По време на предсърдното съкращение митралните платна се раздалечават едно от друго, за да се затворят отново в началото на систолата като следствие от тези промени в налягането .
• Образът на предното митрално платно (нормално под формата на буквата М) при митрална стеноза е променен. Когато митрална клапа е интактна, задното платно има огледален образ (W). При митрална стеноза с ригидност на клапите в диастолата задното платно се придвижва паралелно на предното.
• Количествената оценка на митралната стеноза става посредством изчисляване площта на клапния отвор
• При съчетаване на двуразмерната ехокардиография и доплеровата методика може да се прецени градиента на нялягането на митралната клапа.
• Уголемяване на лявото предсърдие (индиректен белег)
• Евентуално наличие на придружаваща митрална инсуфициенция може да бъде доказано с помощта на цветен доплер.

Инвазивна диагностика:

• Дясната сърдечна катетеризация служи за: доказване на повишени стойности на налягането в лявото предсърдие, белодробното кръвообръщение, а по-късно и в дясното сърце, и за определяне на минутния обем.
• Лявата сърдечна катетеризация позволява:
  • Определяне диастолния градиент на налягането между лявото предсърдие и лявата камера
  • Изчисляване площта на клапния отвор
  • Доказване на придружаваща митрална инсуфициенция и евентуално други клапни пороци
  • Оценка на левокамерната функция и на коронарните артерии