Остър апендицит

Остър апендицит в ранната детска възраст (1 – 3) години Кърмачетата и малките деца боледуват по-рядко, но заболяването протича по-усложнено. Това се обуславя от редица анатомични и физиологични фактори: - По-малки размери на коремната кухина и близост на апендикса с ректума и пикочния мехур - Подвижен цекум и предимно атипично разположение на апендикса (в малкия таз, ретроцекално, субхепатално) - Къс и недоразвит оментум, който не може да отграничи възпалителните процеси -Богата лимфо-ретикуларна мрежа в тънкочревния мезентериум и в илео-цекалната област, които реагират на възпалителни процеси извън коремната кухина - Намалена имунна защита и склонност към бързо развитие и генерализиране на възпалителния процес Апендикуларният израстък в тази възрастова група е къс и недоразвит, с широк лумен и слабо изразен лимфен апарат. Клинична картина Симптоматиката е разнообразна и в много случаи е нетипична: - Болката е дифузна без точна локализация - Повръщането се появява рано – то е многократно и води до бърза дехидратация - Балониране на корема - Често се наблюдава диаричен и дизуричен синдром във връзка с близостта на апендикса до малкотазовите органи - Прояви на трайна хипертермия и интоксикационен синдром При децата от тази възраст преобладават деструктивните форми с развитието на гноен перитонит (60 – 80 %). Диагноза Диагнозата е трудна, защото малките деца не могат да обективизират оплакванията си и често са негативно настроени към изследването и манипулациите. Нейното поставяне се затруднява от често съпътствуващите симптоми от страна на назо-фарингса и горните дихателни пътища, долно-диспептичен синдром или обща интоксикация. При палпация на коремната стена се установява дифузна болезненост и данни за перитонеално дразнене. От съществено значение е ректалното туширане. Диференциална диагноза На първо място трябва да се изключи инвагинация, която е характерна за ранната детска възраст. Наличието на кръв на върха на ръкавицата, установена при ректалното туширане, говори в нейна полза. Лечението е оперативно по спешност Остър апендицит при деца от предучилищна и училищна възраст След третата година от раждането апендиксът се удължава и луменът му се стеснява. Органът е богато васкуларизиран с напълно изграден лимфен апарат. Цекумът се фиксира към задната коремна стена. Голямото було нараства и поема ролята на ограничител на локалните възпалителни процеси. Етиопатогенеза Приема се, че възпалението на апендикса е вследствие обструкция на апендикуларния лумен от различно естество, водещо до стаза и повишено вътрелуменното налягане, в резултат на което се нарушава венозния и лимфен дренаж. Тези фактори са предпоставка за развитие на патогенни микроорганизми, венозна тромбоза и тъканна исхемия, инфарциране на апендикуларната стена и гангрена. Настъпва бактериална транслокация в коремната кухина, а при перфорация – директна инвазия на патогенни микроорганизми. Други механизми са проникване на инфекцията по лимфогенен или хематогенен път, различни локални автоимунни процеси. Класификация 1. Хроничен апендицит 2. Остър апендицит Недеструктивни форми - Катарален апендицит Деструктивни форми (с или без перфорация) - Флегмонозен апендицит - Гангренозен апендицит Клинична картина Основни клинични симптоми при острия апендицит са болка, гадене и повръщане, субфебрилитет, нарушения в дефекацията, дизурични смущения, общи оплаквания. - Болката първоначално се разпространява по целия корем, особено около пъпа или епигастриума. Впоследствие тя се локализира в илео- цекалния район. Болката е постояна и се засилва при движение или кашлица, а по време на сън не преминава. При атипично разположение тя се установява на определеното място. Временно изчезване на болката има при перфорация - След болката се появява гадене, което предхожда повръщането. То не е така изтощително, както при малките деца - Флатуленцията /задръжка на газове/ и липсата на дефекация са придружени от тежест в ректума и тенезми. По-рядко има диария, която не е продължителна и е признак за малкотазово разположен процес - Дизурични смущения или коликообразни болки по хода на десния уретер се наблюдават в случаите, когато апендиксът е в близост до пикочния мехур (малкотазов) или уретера (ретроцекален). - Температурата е субфебрилна, но при деструктивните форми надвишава 390, с разлика между аксиларната и ректалната над 10. - Общите прояви се изразяват в неспокойствие, безапетитие, ограничение в движенията. Детето иска да легне, заема принудително положение с присвити крака, а в напреднал стадий е бледо, отпуснато и интоксикирано. Диагноза Основен диагностичен метод е физикалното изследване. Детето трябва да се предразположи и да се влезе в контакт с него. Главното внимание се насочва към корема. При децата не се търсят болеви точки, а болеви зони. Палпацията трябва да бъде повърхностна и щадяща. Извършва се с дясната ръка, като се започва от лявата илиачна област в посока, обратна на часовниковата стрелка, и постепенно се насочва към десния хипохондриум, тоест към предполагаемата зона на най-силна палпаторна болезненост. Вниманието се насочва към следните находки: - Наличие на мускулна защита (дефанс) - Признаци на перитонеално дразнене – при повърхностна перкусия, симптомите на Блумберг, Ситковски и Ровзинг - Болезненост или бомбиране на Дъгласовото пространство при ректално туширане - Вяла до липсваща перисталтика при аускултацията - Сух и обложен език, тахикардия, повърхностно дишане - Наличие на интраабдоминален инфилтрат В кръвната картина има левкоцитоза с олевяване и ускорено СУЕ, а в урината – албумин и левкоцити. Рентгеновото изследване е необходимо за изключване на белодробно възпаление и за търсене на хидро-аерични сенки в абдомена. Диференциална диагноза - Остър мезентериален лимфаденит (съпътствува респираторни инфекции) - Илео-колична инвагинация (предимно до 1 годишна възраст) - Първичен криптогенен перитонит - Гинекологични заболявания - Урологични заболявания - Рядко срещана патология в детската възраст (перфорация на стомашно-дуоденална язва, остър холецистит, остър панкреатит, Мекелов дивертикулит, торзия на оментума) - “Маски на остър апендисит” (базална пневмония, язвена болест, възпалителни заболявания на тънко и дебело черво, хемолитична криза при злокачествени анемии, инфекциозни заболявания) Лечение Децата с остри коремни болки подлежат на незабавна хоспитализация и динамично наблюдение. Ако има прояви на дехидратация се назначават водно-солеви разтвори. При данни за остър апендицит се извършва лапаротомия по спешност. Лечение при неусложнените форми Прави се лапаротомия по Roux или Davis в дясната илиачна ямка, апендектомия и ревизия за Мекелов дивертикул. Ако се намери такъв, той се резецира само в случай, че има данни за патологични изменения. Лечение на усложнените форми Извършва се широка долна трансверзална или медианна лапаротомия, апендектомия, ревизия и санация на коремната кухина. В началото се взема абдоминален секрет за микробиологична посявка. Ако е наложително, голямото було се резецира частично или субтотално. В случаите с периапендикуларен абсцес операцията приключва с широко дрениране на ложето на абсцеса и на малкия таз с по един тръбен и гофриран дрен, които се извеждат на декливно място извън оперативния разрез. Следоперативно се назначават широкоспектърни антибиотици. Следоперативни усложнения Често усложнение е супурацията на оперативната рана или възпалителен инфилтрат на коремната стена. По-рьдко се наблюдава перицекален възпалителен процес, перитонит вследствие изпускане на чукана, или хемоперитонеум вследствие изпускане лигатурата на мезоапендикса. Леталитетът при неусложнените форми е около 0,1 %, а при перфоративните апендисити - около 5%.