Остър перикардит

Клинична картина и методи на изследване

Cуx перикардит (фибринозен перикардит): Наблюдава се в началото или в края на остър перикардит. Най-често се среща при уремия, по-рядко – при миокарден инфаркт (да не се дават антикоагуланти – опасност от развитие на хемоперикард). Симптоми: пробождаща болка зад стернума (диференциална диагноза: миокарден инфаркт), усилваща се в легнало положение, при дълбоко вдишване и при кашляне.

Аускултация: Налице е систолен или систолно-диастолен стържещ, близък до ухото шум на перикардно триене, който се чува най-ясно в областта на лингулата, в близост до стернума, както и след издишване. Различават се 3 типа шумове, причинени от триене:

• Плеврално триене: спира, когато пациентът престане да диша.
• Плевроперикардно триене (при съчетаването на перикардит с левостранен плеврит): покрай перикардното триене се долавя допълнителен звуков феномен при дишане.
• Перикардно триене: липсват изменения на шума по време на дихателна пауза.

„Воден“ (ексудативен) перикардит: Най-чест е при ТВС, вирусни инфекции, ревматизъм, уремия. При прехода на сухия към ексудативен перикардит сърдечните тонове отслабват, често болките и шумът от триенето изчезват.

Сериозното усложнение е сърдечна (перикардна) тампонада. Вследствие натрупването на голямо количество ексудат може да се стигне до затруднено пълнене на камерите по време на диастола и застой на кръвта с опасност от кардиогенен шок (критичното количество на ексудата при бързо набиране на излива е 300 – 400 ml – опасност от кардиогенен шок). Симптоми:

• Застой в големия кръг на кръвообращението:
  • Повишено венозно налягане с изпъкнали и препълнени вени (вени по основата на езика, шийни вени); диференциална диагноза с хиповолемичния шок – колабирали вени
  • Признак на Kussmaul: парадоксално покачване на налягането в шийните вени по време на вдишване
  • Разпъване на чернодробната капсула с болки в епигастриума
  • Евентуално малък излив (доказва се ехографски!)
• Синдром на понижена помпена функция на сърцето (Low cardiac output-syndrom), протичащ с телесна слабост, диспнея при натоварване:
  • Понижаване на кръвното налягане, което се усилва при вдишване
  • Pulsus paradoxus: инспираторно амплитудата на кръвното налягане намалява с повече от 10 mm Hg. Важно! Pulsus paradoxus ce наблюдава също при „бронирано“ сърце, пневмоторакс под налягане и тежък пристъп от бронхиална астма
  • Тахикардия

За да може да бъде преценено правилно развитието на един перикарден излив, трябва да бъде провеждан чест контрол на кръвното налягане – RR (спадащо) и ЦВН (покачващо се) + ехокардиография.

ЕКГ: ЕКГ-записът не е изменен в резултат на перикардита, а вследствие въвличането на граничния слой от миокарда във възпалителния процес; оттук произтича и образът на епикардна увреда: за разлика от картината на инфаркта тук издигането на ST-сегмента е с конкавна форма. През втората седмица се образува терминално негативна Т-вълна (но никога с отпадане на R-зъбеца като при инфаркт). При голям перикарден излив често пъти ЕКГ е с нисък волтаж, понякога се наблюдава и електричен алтернанс (ехокардиографски той се обяснява с променящата се при всяка сърдечна контракция анатомична позиция на сърцето).

Ехография: Тя е метод на избор за бързо и точно доказване на излива (над 50 ml), налице е свободно от еха пространство зад сърцето, а при голям излив – и пред него.

Рентгенография: Открива се увеличение на сърдечната сянка; в типични случаи – отпусната триъгълна форма с вид на „тумбесто шише“ (със силно разширена средна част). Диференциалната диагноза се прави с миогенна сърдечна дилатация и се уточнява ехокардиографски.

Инвазивна диагностика (дясна сърдечна катетеризация): Установява се повишено налягане в дясното предсърдие, изравняване на повишените стойности на наляганията в дясното предсърдие, дясната камера и (диастолно) а. pulmonalis.