хемостаза

хемостаза (от гр. αιμόστασις, haemostasis – кръвоспиране) е медицински термин, с който се обозначава сложният процес на прекратяване на настъпило кръвотечение; спиране на кръвотечение; различават се спонтанно и изкуствено кръвоспиране; спонтанната хемостаза е естествен защитен механизъм за спиране на кръвотечението, под влияние на активираната система на кръвосъсирване, нервно-рефлекторни и хуморални механизми; възможна е при кръвотечения от малки капилярни или венозни съдове; изкуствената хемостаза е процес от дейности, с които се цели спиране на кръвотечението чрез различни средства и методи; тя е два вида — временно кръвоспиране и окончателно кръвоспиране.

Хеморагични заболявания; Физиология на хемостазата. Хемостазата е комплексен механизъм, който осъществява спирането на кървенето. Основни компоненти на хемостазата: 1. Съдова система /анатомична структура  на съдовете и биологично активни съдови фактори/ 2. Коагулационна система /тромбоцити, плазмени фактори на коагулацията и плазмени коагулационни инхибитори/ 3. Фибринолитична система /активатори и инхибитори на фибринолизата/  Съдовата система е важна част от хемостазата и зависи от анатомична структура, вискозитета и ингредиентите на кръвта. Вазоконстрикцията на наранения съд се осъществява в няколко секунди – зависи от големината на съда, невроендокринни и хуморални медиатори. Циркулиращите тромбоцити “разпознават “ ендотелния дефект чрез своите рецептори и възстановяват увредената съдова стена.  Ендотелните клетки имат антикоагулантни и прокоагулантни функции. Коагулационната система включва тромбоцитите и плазмените фактори на коагулацията. Тяхната функция се състои в “залепването” на съдовия дефект, образуването на първичната тромбоцитна запушалка, подсилването й с фибрин и накрая, отлагането на съсирека. Вазоконстрикцията и формирането на първичния /бял, тромбоцитен/ тромб отнема няколко минути, докато коагулационната фаза и формирането на вторичния /червен/ тромб или фибринов съсирек продължава 10-20 мин. Тромбоцитите са важен елемент на коагулацион-ната система - имат специфични функции: адхезия и агрегация и тромбоцитна секреция – секретираните субстанции имат ефект върху съдовата стена /серотонин, адреналин, норадреналин/ и агрегацията. Плазмените фактори на коагулацията, които са 13 на брой, са протеини, които се синтезират в черния дроб и циркулират в кръвната плазма под формата на неактивни проензими. В хода на коагулацията те се активират чрез протеолитични процеси. Превръщането на фибриногена във фибрин преминава през няколко стадия и завършва със стабилизация на фибрина чрез превръщането му в неразтворим. Фибриновият съсирек съдържа тромбоцити, еритроцити и левкоцити. Коагулационният процес следва вазоконстрикцията на мястото на съдовата увреда, която има за цел да забави кръвотока. Фибринолизата е завършващия етап на коагулацията – фибриновият съсирек се разтваря и се възстановява проходимостта на съда. Разграждането на фибрина от плазмина води  до образуване на разтворими фибриндеградационни продукти.  Процесите на коагулация и фибринолиза се намират в сложна взаимовръзка и са под контрола на голям брой тъканни и плазмени фактори, осигуряващи правилното протичане на хемостазата. Хеморагичните заболявания /диатези/ се подразделят в четири групи в зависимост от водещия фактор за нарушената хемостаза: 1. Хеморагични заболявания дължащи се на съдови увреждания – вазопатии / васкулити/. 2. Хеморагични заболявания, дължащи се на намален брой или нарушена функция на тромбоцитите - тромбоцитопении, тромбоцитопатии и тромбоцитемии. 3. Хеморагични заболявания вследствие недостиг или липса на плазмени фактори на хемостазата – коагулопатии. 4.  Хеморагични заболявания в резултат на патологично увеличена фибринолиза. Вазопатии ( васкулити ): 1.Henoch-Schönlein purpura /HSP/; 2.Васкулити при вирусни и бактериални инфекции, медикаментозно индуцирани васкулити; 3.Вторични васкулити - при колагенози /лупус, дерматомиозит, ювенилен хроничен артрит и др./ и при малигнени пролиферативни заболявания; Henoch-Schönlein purpura /анафилактоидна пурпура, капиляротоксикоза/ е най-чест представител от групата на васкулитите, засягащи малките съдове в детската въздраст. Боледуват деца между 5 и 15 години; Форми на заболяването: 1. Кожна-ставна форма: Характерен едемо-хеморагичен обрив, симетричен по екстензорните повърхности на крайниците и глутеалната област /начален симптом/;  подкожни едеми – при деца под 2 години /30%/; оток на скротума /10%/; артрит/артралгия /50-75%/ - засягат се най-често глезенни и коленни стави; 2. Гастроинтестинална форма /50-85%/: интермитиращи коликообразни болки, повръщане, хематемеза и мелена /10%/; 3. Бъбречна форма: гломерулонефрит /20-50%/ - хронична бъбречна недостатъчност се развива в 5% от децата; Параклиника - увеличени СУЕ и CRP, левкоцитоза , тромбоцити  и фактори на съсирване – в норма; прогноза – благоприятна; лечение – симптоматично; кортикостероиди са показани при тежко протичащ гастроинтестинален синдром или хеморагии. Медикаментозно индуциран васкулит на малките съдове: най-често е провокиран от антибиотици от пеницилиновата група, сулфонамиди, йодиди; протича с обриви, висока температура, миалгии, ставен синдром, увеличени лимфни възли; липсват органни увреждания. Тромбоцитопении: Имунна тромбоцитопения/Б. на Werlhof/;  Етиология: причинява се от антитела клас IgG и автоантитела от същия клас; в основата на имунния конфликт се подозира и участието на вируси /рубеола, морбили, EBV  и др./, които променят структурата на тромбоцитната мембрана; макроорганизмът загубва толерантността си към собствените тъкани; в тази група се включват автоимунни тромбоцитопении от медикаменти, които играят ролята на хаптени. Патогенеза: след фиксирането на антителата върху тромбоцитната мембрана настъпва сенсибилизация; покритите с антитела тромбоцити  се разрушават предимно в слезката от макрофаги; слезката е източник и на антитялопродуциращи клетки; терапевтичната спленектомия отстранява не само мястото на деструкция на тромбоцитите, но и основния производител на специфични антитела. Клинична картина: Различават се две форми на заболяването – остра и хронична; острата фаза е характерна за детската възраст с най-голяма честота между 2 и 6 години; хроничната форма по-често се наблюдава у възрастни; симптоматиката е типична – петехии, разположени несиметрично по тялото и крайниците, появяват се на тласъци и с различна давност; анамнеза за предхождаща вирусна инфекция – в над 80% от случаите; склонност към кървене от кожата и лигавиците – епистаксис /25%/, хематурия /5%/, кръвоизливи от гастроинтестиналния тракт и ЦНС /1%/; висцерални хеморагични усложнения – при тромбоцити под 10000/mm3; необходимо е динамично проследяване на очните дъна – ретиналните кръвоизливи са предвестник на мозъчен кръвоизлив. Диагноза: Характерни хеморагични обриви; намален брой на тромбоцитите, удължено време на кървене, нормално време на съсирване, удължена ретракция на съсирека, нормален или увеличен брой на мегакариоцити в костния мозък; Диференциална диагноза: системен лупус еритематозус  и други автоимунни заболявания; посттрансфузионна пурпура при новородени; остра левкемия; Протичане – самоограничаващо се заболяване; при 90% от децата – спонтанно оздравяване след няколко месеца. Лечение – кортикостероиди; Хронична форма на имунна тромбоцитопения – в 10% от случаите; торпидно начало с анамнеза за склонност към кървене при незначителна травма; момичетата се засягат по-често; хеморагичният синдром включва петехии, екхимози, менорагия, хематурия, мелена, епистаксис и гингиворагия. Лечение – комплексно ( кортикостероиди ), имуносупресори – Имуран, Циклофосфамид; други терапевтични средства – имуновенин, слаби андрогени /Danazol/, плазмафереза; Симптоматични тромбоцитопении: Системни бактериални инфекции - директен ефект на бактериите върху тромбоцитите и имунен механизъм, съчетан с увреждане на съдовете; Синдром на дисеминирана интравазална коагулация /ДИК/; Хемолитично-уремичен синдром /ХУС/ - среща се до 6 годишна възраст. Засяга първично и единствено бъбреците; Дилуционна тромбоцитопения – при болни, трансфузирани с голям обем кръв за кратко време; Хиперспленизъм – при всички заболявания с изразена спленомегалия /цироза на черния дроб, лимфоми, болест на Гоше и др. Лечението е спленектомия след 4 годишна възраст. Хемофилия /Haemophilia/ - Най-честата коагулопатия, спомената още в Талмуда, но описанието на болестта като “наследствено кървене” е дадено от американския лекар Otto през 1803 г.; Етиология - Познати са три форми на хемофилия: 1.Хемофилия А /класическа/ - при дефицит на фактор VIII; Хемофилия В – при дефицит на фактор IX; Хемофилия С – при дефицит на фактор XI; Генетика на хемофилиите: Фактор VIII и фактор IX се синтезират в черния дроб. Гените им са локализирани върху дългото рамо на Х-хромозомата; Хемофилия А и хемофилия В се наблюдават само при момчета, които имат една дефектна за съответния ген Х-хромозома и нормална Y-хромозома; Жените са винаги хемизиготи по рецесивния ген на хемофилията /другата Х-хромозома е нормална/ и затова не боледуват клинически от заболяването, но предават дефектната Х-хромозома на 50% от синовете си; Хемофилия А: Клиничната картина е функция от тежестта на дефицита на фактор VIII. Различават се: Тежка хемофилия с ниво на фактор VIII <1%; Средно тежка с ниво 1-5%; Лека форма с ниво 5-15%; Субхемофилия с ниво на фактор VIII между 15 и 75% от  нормата. Кървенето при хемофилия е почти винаги предизвикано /посттравматично/, за разлика от спонтанното кървене при тромбоцитопениите и вазопатиите; Клинични прояви: кожно-мускулни хематоми на мястото на травмата, хемартрози в коленни, лакетни и глезенни стави, кръвоизливи от лигавиците – гингиворагии, епистаксис, хематемеза, мелена, ентерорагия и др. вътречерепни кръвоизливи при травми на главата, кръвоизливи във вътрешните органи; Диагноза – основава се на фамилната анамнеза, удължено време на съсирване и парциално тромбопластиново време /ПТВ/, намалено ниво на фактор VIII. Днес пренаталната диагноза е рутинна практика; Лечение – субституиращо /фактор VIII, прясна плазма, антихемофилен глобулин/. Важна е бързината на вливане след травмата; Риск от инхибиторна хемофилия /антитела срещу антихемофилен глобулин/; Напоследък са въведени рекомбинантните продукти; Профилактика – при хирургични интервенции, вкл. екстракция на зъб се провежда субституция; Хемофилия В – аналогично на Хемофилия А  заболяване, свързано с намалената биологична активност на фактор IX; Клиничната картина не се отличава от тази на Хемофилия А, но е с тенденция за по-умерени хеморагични епизоди; Лечение – както при хемофилия А; Дефицит на вит. К: Витамин К осигурява нормалната продукция на плазмените фактори на съсирване /II, VII, IX и Х/. Дефицитът на вит. К нарушава процеса на кръвосъсирването в неговата тромбинова фаза и предразполага към кървене; Съществуват две активни форми на вит. К:  К1, който се намира в растенията и К2, който се получава от бактериалната биосинтеза на чревната флора. Вит. К3 е синтетичен дериват, притежаващ слаба активност; Рядко се наблюдава алиментарен дефицит на вит. К1. Единствената причина за недоимък остава малнутрицията и лечение с антибиотици, които променят бактериалната флора в червата; Клиничните прояви настъпват сравнително късно – от 1 до 4 и повече седмици; Симптоматиката е неспецифична – кървене от стомашно чревния тракт, отделителната система, кожата и подкожните тъкани. С повишен риск – болни в постоперативен период, случаи с недоимъчно хранене или при масивна антибиотична терапия. Физиологична хиповитаминоза К – в първите дни след раждането у недоносени. Протича като хеморагична болест на новороденото: екхимози, хематоми, продължително кървене от местата на убождане и кървене от храносмилателния тракт /мелена/.   Диагнозата се поставя чрез изключване на други причини за кървенето и ex juvantibus; Лечение – мускулно инжектиране на вит. К, кръвопреливане на свежа кръв /внасят се готови фактори на протромбиновия комплекс/. Профилактика – при раждане на недоносено дете майката да получи вит. К преди раждането или веднага след него на детето да се направи вит. К мускулно.  При предозиране на вит. К може да настъпи хемолиза!; Диагноза – удължено протромбиново време; Лечение – вит. К мускулно /нормализира протромбиновото време за 24 ч./, прясна плазма /за незабавна корекция на коагулационните нарушения/; Синдромна дисеминирана интравазална коагулация /ДИК-синдром/: ДИК-синдомът е придобито , полиетиологично обусловено смущение в хемостазата, което се характеризира с интраваскуларна консумация на тромбоцити и плазмени фактори. Етиология: В детската възраст най-честа причина са инфекциите: менингококцемия, сепсис с грам-отрицателни /Salmonella, Haemophilus/ и грам-положителни бактерии /Streptococcus – група В/, вирусни инфекции /CMV, хепатит и др./, малария и гъби. Тъканни увреждания – тежки травми на ЦНС, фрактури, миолиза, кръш-синдром, тежки изгаряния, шок, хипо- и хипертермии. Малигнени заболявания, ухапвания от змии и др.; Патогенеза: Превръщане на фибриногена във фибрин и образуване на тромби, които блокират микро-циркулацията и изчерпват коагулационните фактори. Открояват се два важни патогенетични механизми: 1. Разгръщане на тромбин-зависимата интраваскуларна коагулация – води до бързо настъпваща тромбоцитопения и намалени нива на някои плазмени фактори на коагулацията . Клинически се изявява с хеморагична диатеза. 2. Развива се вторично плазмин – индуцирана фибринолиза, като опит за лизиране на съсирека и възстановяване проходимостта на малките съдове; Клинична картина: Към клиничните изяви на основното заболява-не, при остро настъпил ДИК, за няколко часа или дни се прибавят симптомите на смутена микроциркулация и хеморагична диатеза от комбиниран тип – тромбоцитопеничен и коагулопатичен. Кръвоизливи след травма, особено от местата на убождане, лигавични и кожни хеморагии, хематурия и кръвоизливи от вътрешни органи. Лабораторни показатели: Те са решаващи за диагнозата, необходимо е често и точно проследяване на отклоненията в хемостазата. При консумативна коагулопатия – удължено време на кървене и съсирване, тромбоцитопения под 100 000, намален фибриноген, наличие на фибриндеградационни продукти. Лечение: Насочено към основното заболяване с цел прекъсване на патогенетичния механизъм, отключил ДИК-синдрома. Заместителна терапия с тромбоцитен концентрат, прясна плазма /замества всички изчерпани коагулационни фактори/, свежа кръв. Прогноза – определя се от основното заболяване и навременното лечение на консумативната коагулопатия. Често е неблагоприятна.

Доц. Д-р Д. Михайлова, дм

Mедицински университет, София