След 10 години работа с ДСГ...

През последните седмици отново се заговори активно за въвеждането на диагностичносвързаните групи (ДСГ) като механизъм за плащане на болниците. Внедряването им е залегнало в предизборната програма на ГЕРБ, но не е нова тема за България, тъй като преди години е работено по пилотни проекти и подготовка за въвеждането им, завършили без резултат.

От здравното министерство посочват като най-силен коз на новия механизъм това, че той ще доведе до по-справедливо разпределяне на средствата между болниците и ще се плаща за реално направени разходи за лечение, а не според ограниченията на компрометираните клинични пътеки.

Диагностичносвързаните групи обединяват пациенти със сходни заболявания, лекувани по един метод, за еднакъв период от време, чието лечение струва приблизително еднакво. Този метод позволява за лечението на хора с усложнения на дадено заболяване да се плати повече, а не както при клиничната пътека – една и съща сума, а разликата да води до загуби на болницата. Това значително може да оскъпи дадено лечение спрямо сегашното заплащане по клинични пътеки, но от здравното министерство очакват друг ефект – да се спре приема на един пациент по няколко пътеки. Според ведомството с въвеждането на ДСГ дори ще се пестят средства, защото един пациент ще бъде лекуван в рамките на една хоспитализация.

За въвеждането на диагностичносвързаните групи страната ни се готви да купи ноу-хау от Австралия като следващата 2012 година ще е подготвителна, а реално първите стъпки по въвеждането на новия метод за финансиране ще започнат през 2013 година.

Какво показва опитът на съседна Румъния, на която й и отнело десет години за внедряването на този механизъм за плащане в болниците? Първите стъпки на Румъния са в периода 2000-2002 година, когато започва пилотен проект за въвеждане на диагностичносвързаните групи в 23 болници. През това време се извършва и финансовият анализ, правят се законодателни промени, обучават се кодировчици, и др.

През 2004 г. броят на обхванатите болници е 185, а през 2005-та – 278. В движение се изчистват грешки, с които системата се сблъсква. В началото Румъния работи по американски модел на диагностичносвързаните групи, а от средата на 2007 година с цел по-голяма прецизност и обективност при финансирането преминава към австралийския модел (версия 5).

Румънската система на финансиране на болниците е близка до българската. В началото на всяка година болниците сключват договор със здравноосигурителната каса за годишен бюджет на базата на дейностите от предходната година. При заплащането на болниците се отчита колко души с какво ниво на сложност са лекували. Всяка диагноза и нейните поддиагнози имат определени коефициенти, които носят повече или по-малко средства. Всеки месец румънските болници получават определена сума, а на тримесечие се правят корекции в зависимост от реално свършената дейност. Същият бе принципът на плащане до средата на миналата година и у нас. През втората половина на 2010-та болниците работиха с твърди бюджети, а от тази година се работи с прогнозни бюджети, които пак са фиксирани, но се допускат корекции всяко тримесечие. Корекциите обаче са по-скоро изключение.

Практиката в Румъния показва, че през последните години броят на хората с по-тежки диагнози и усложнения се увеличава, за да могат болниците да получат повече средства. Това напомня сегашното лекуване на болни по по-скъпа клинична пътека у нас. Анализите на румънските власти показват, че често срещани диагнози през 2007 година рязко спадат през 2009 година. Такъв е примерът с диагноза, изискваща химиотерапия, която започва да се поставя все по-рядко, тъй като не е добре платена, и пациентите биват лекувани по друга по-скъпа диагноза, също включваща химиотерапия. Една от диагнозите намалява от 27 000 случая годишно през 2007 година на 533 през 2009 година.

През периода 2007-2009 година т. н. кейс-микс индекс, от който зависи заплащането, се увеличава в 185 болници (67%) от общо 276 болници и намалява в 91 (33%). В някои болници кейс-микс индексът се увеличава с повече от 200%. Освен това някои от стандартите за кодиране не са били спазени, особено в областта на неврологичните заболявания, инфекциозните болести и анестезиология. Например, през първата половина на 2009 година 248 болници (85%) са имали поне един грешен код за неврологични заболявания, 187 болници (64 %) са имали най-малко един грешен код за инфекциозни болести, а 117 болници (40%) са имали най-малко един грешен код за анестезиология.

Кодирането на коефициенти, от които зависи заплащането на дадена диагноза, става ниша за формиране на нов бизнес в Румъния – за консултантски фирми, които предлагат на болниците съвети в областта на диагностичносвързаните групи. Поради отсъствието на ясна правна рамка, все повече болници прибягват до техните услуги.

У нас отдавна се говори за лобизъм при остойностяването на клиничните пътеки и за това, че лекари са се преборили за необосновано високи цени за някои терапии. Такъв е примерът с пътеките в инвазивната кардиология, чийто цени бяха намалени през тази година, след като години наред броят на частните кардиологични болници постоянно растеше.

Затова ключов въпрос преди въвеждането на диагностичносвързаните групи е кой и как ще извършва кодирането.

С този проблем са се сблъскали и в Румъния. Заради липса на професионални кодировчици се налага да бъдат обучени лекари и сестри. При голямото текучество на персонал в болниците обучението се оказва скъпо и неефективно, а недостатъчната подготовка на кадрите води до волни или неволни грешки в кодирането.

Опитът на други страни, където системата на ДСГ работи и произвежда добри резултати, показва, че е задължително да има силни институции, които участват в мониторинга на болниците. Важно е и какъв подход ще възприеме дадена страна към пороците. В САЩ погрешно кодиране не се толерира и откритите нарушения се квалифицират като измама. Законът в САЩ предвижда възможност нанесените щети да бъдат възстановени в троен размер. В Румъния в най-лошия случай болницата трябва да възстанови средствата.

Проблемите на Румъния, работеща вече десет години с диагностичносвързаните групи, са много сходни с тези на българското болнично здравеопазване в момента. А ръководството на здравното министерство се надява чрез въвеждането на ДСГ да реши съществуващи сега проблеми. Здравният министър Стефан Константинов признава, че е възможно и при новия модел на плащане да се появят опити за измама, но разчита, че на болниците ще са им нужни поне две-три години, за да схванат, как се формират различните индекси. А след това?