Запринел плюс 5 мг/1.25 мг филмирани таблетки

Специални предупреждения

Общи за периндоприл и индапамид

Литий: Комбинацията от литий и комбинацията от периндоприл и индапамид обикновено не се препоръчва.

Свързани с периндоприл

Неутропения, агранулоцитоза

При пациенти на лечение с АСЕ инхибитори са получени съобщения за неутропения/агранулоцитоза, тромбоцитопения и анемия. При пациенти с нормална бъбречна функция и без други усложнения, неутропенията се проявява рядко. Периндоприл трябва да се използва изключително предпазливо при пациенти с колагенози, на имуносупресивна терапия, лечение с алопуринол или прокаинамид или в комбинация от тези усложняващи фактори, особено при предшестващо увреждане на бъбречната функция. Някои от тези пациенти са развили тежки инфекции, които в малък брой случаи не са отговорили на интензивна антибиотична терапия. Ако при такива пациенти се използва периндоприл, се препоръчва периодично мониториране на левкоцитния брой, като на пациентите трябва да бъдат информирани, че трябва да съобщават за всеки признак на инфекция (напр. възпалено гърло, повишена температура).

Свръхчувствителност, ангиоедем

Рядко при пациенти на лечение с инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим, включително периндоприл са съобщавани ангиоедем на лицето, крайниците, устните, езика, глотиса и/или ларинкса. Това може да се прояви във всеки един момент от лечението. В такива случаи употребата на периндоприл трябва да бъде спряна незабавно и да се предприеме адекватно мониториране, така че да се гарантира пълно изчезване на симптомите преди изписването на пациента. В случай, че отокът е ограничен само по лицето и устните, състоянието обикновено се овладява без лечение, въпреки че антихистамините се използват успешно за облекчаване на симптомите.

Ангиоедем с ларингеален оток може да бъде фатален. При ангажиране на езика, глотиса или ларинкса с възможна обструкция на дихателните пътища, незабавно трябва да се започне подходяща терапия, която може да включва подкожно приложение на адреналин 1:1000 (0,3 ml до 0,5 ml) и/или мерки за осигуряване проходимост на дихателните пътища.

Пациентите от афроамерикански произход, които получават АСЕ-инхибитори са с по-висока честота на ангиоедем в сравнение с другите раси.

Пациентите с анамнеза за ангиоедем, несвързан с приложението на АСЕ-инхибитори, може да са с по-висок риск от ангиоедем, когато получават АСЕ-инхибигор.

Рядко при пациенти на лечение с АСЕ-инхибитори е съобщавано за интестинален ангиоедом. Тези пациенти се представят с коремна болка (със или без гадене и повръщане), в някои случаи не е имало предшестващ фациален ангиоедем, а нивата на С1 -естеразата са били нормални.

Ангиоедем се диагностицира с процедури, включващи абдоминална КТ или ултразвукова диагностика или по време на операция, а симптомите са изчезвали след спиране употребата на АСЕ-инхибитора. Интестиналният ангиоедем трябва да се включва в диференциалната диагноза на пациенти с АСЕ-инхибитори и коремна болка.

Едновременна употреба на mTOR инхибитори (напр. сиролимус, еверолимус, темсиролимус)

Пациентите на съпътстваща терапия с mTOR инхибитори (напр. сиролимус, еверолимус, темсиролимус) могат да бъдат изложени на повишен риск от ангиоедем (напр. оток на дихателните пътища или езика, със или без нарушение на дишането).

Анафилактоидни реакции по време на хипосенсибилизация

При пациенти, които са били на хипосенсибилизиращо лечение с hymenoptera (отрова от пчели, оси) venom са получени изолирани съобщения за незатихващи, животозастрашаващи анафилактоидни реакции, докато са били на лечение с АСЕ-инхибитори. АСЕ-инхибиторите трябва да се използват предпазливо при пациенти с алергична диатеза, на лечение с хипосенсибилизация и да се избягват при пациенти, които са на имунотерапия с пчелна отрова. Все пак тези реакции биха могли да бъдат предотвратени с временно спиране на АСЕинхибитора за поне 24 часа преди лечението при пациенти, които се нуждаят от лечение с АСЕинхибитор и хипосенсибилизация.

Анафилактоидни реакции по време на LDL афереза

Рядко пациенти, които са на лечение с АСЕ-инхибитори, по време на LDL афереза с декстран сулфат са получавали животозастрашаващи анафилактоидни реакии. Тези реакции се избягват чрез временно спиране на терапията с АСЕ-инхибитор преди всяка аферезна процедура.

Пациенти на хемодиализа

При пациенти на хемодиализа с високопропускливи мембрани (напр. AN 69®) и получаващи АСЕ-инхибитор са докладвани анафилактоидни реакции. При такива пациенти трябва да се обсъди употребата на различен вид диализна мембрана или различен клас антихипертензивни лекарства.

Калий-съхраняващи диуретищ, калиеви соли

Комбинацията на периндоприл и калий-съхраняващи диуретици, калиеви соли обикновено не се препоръчва.

Бременност и кърмене

Лечението с АСЕ-инхибитори не трябва да се започва по време на бременност. Освен ако терапията с АСЕ-инхибитор не се счита за съществена, пациентките планиращи бременност трябва да преминат на алтернативно антихипертензи в но лечение, което е с установен профил на безопасност по време на бременност. При установяване на бременност, лечението с АСЕинхибитори трябва да бъде незабавно прекратено и ако е подходящо да се започне алтернативна терапия. Употребата на периндоприл по време на кърмене не се препоръчва.

Двойно блокиране на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС)

Има данни, че едновременната употреба на АСЕ инхибитори, ангиотензин II-рецелторни блокери или алискирен повишава риска от хипотония, хиперкалиемия и намаляване на бъбречната функция (включително остра бъбречна недостатъчност). Поради това не се препоръчва двойно блокиране на РААС чрез комбинираната употреба на АСЕ инхибитори, ангиотензин II-рецепторни блокери или алискирен.

Ако се прецени, че терапията с двойно блокиране е абсолютно необходима, това трябва да става само под наблюдението на специалист и при често внимателно мониториране на бъбречната функция, електролитите и кръвното налягане. АСЕ инхибитори и ангиотензин II-рецепторни блокери не трябва да се използват едновременно при пациенти с диабетна нефропатия.

Свързани с индапамид

При увредена чернодробна функция тиазидните диуретици и тиазидоподобните диуретици може да доведат до развитие на чернодробна енцефалопатия. Ако това се случи, приложението на диуретици трябва да бъде прекратено веднага.

Фоточувстителност

При употребата на тиазидни и подобни на тиазидите диуретици са съобщени случаи на фоточувствителност. При развитие на фото чувствителност по време на лечението се препоръчва спиране на лечението. Ако продължаване на терапията с тиазидни диуретици се счита за необходимо, откритите части на тялото трябва да бъдат предпазени от слънчева или изкуствена UVA светлина.

Предпазни мерки при употреба

Общи за периндоприл и индапамид

Бъбречно увреждане

При тежка бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс < 30 ml/min) лечението е противопоказано.

При някои свръхчувствителни пациенти без предшестващи изявени бъбречни лезии и за които кръвните изследвания са показали недостатъчност на бъбречната функция, лечението трябва да бъде спряно и е възможно да бъде възстановено с по-ниска доза или само с единия от компонентите.

При тези пациенти обичайното медицинско проследяване включва често мониториране на калий и креатинин на втората седмица след началото на лечението и на всеки два месеца в периода на установена терапия. Бъбречна недостатъчност е съобщавана предимно при пациенти с тежка сърдечна недостатъчност или с предшестваща бъбречна недостатъчност, включително стеноза на бъбречната артерия.

Лекарственият продукт обикновено не се препоръчва за употреба в случай на двустранна стеноза на бъбречните артерии или на артерията на единствен функциониращ бъбрек.

Хипотония, дехидратация и намалена концентрация на електролити

При наличие на предшестваща хнпонатриемия (главно при пациенти със стеноза на бъбречната артерия) съществува риск от внезапна хипотония. Поради това се препоръчва провеждане на системен контрол за клинични прояви на дехидратация или диселектролитемия, конто може да се развият в хода на интеркурентни епизоди на диария или повръщане. При такива пациенти трябва да се провежда редовно изследване на плазмените електролити.

Подчертаната хипотония може да изисква интравенозно приложение на изотонични солеви разтвори.

Преходната хипотония не е проти вопоказание за продължаване на лечението.

След постигане на задоволителен обем на циркулиращата кръв и артериалното налягане, лечението може да бъде продължено с намалена доза или само с единия от компонентите на лекарствения продукт.

Нива на калий

Комбинацията на периндоприл и индапамид не предотвратява появата на хипокалиемия, особено при пациенти с диабет или при пациенти с бъбречна недостатъчност. Както и при другите антихипертензивни средства, прилагани в комбинация с диуретици, трябва да се провежда редовно мониториране на плазмените нива на калий.

Свързани с периндоприл

Кашлица

При употреба на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим се съобщава за суха кашлица. Тя обикновено е персистираща и изчезва при спиране на лечението. При поява на такива симптоми трябва да се има предвид ятрогенна етиология. Ако се предпочита употребата на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим, трябва да се обсъди продължаване на лечението.

Педиатрична популация

Ефикасността и поносимостта на периндоприл при деца и юноши, самостоятелно или в комбинация не са били установени.

Риск от артериална хипотония и/или бъбречна недостатъчност (в случай на сърдечна недостатъчност, дехидратация или ниско ниво на електролити и др.). 

При пациенти с първоначално ниско артериално налягане, стеноза на бъбречната артерия, конгестивна сърдечна недостатъчност или цироза с отоци и асцит е наблюдавана подчертана стимулация на ренин-ангиотензин-алдостероновата система, предимно при изразена дехидратация или хипоелекгролитемия (строга диета с ограничен прием на натрий или продължително диуретично лечение).

Поради това блокирането на тази система от инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим може да причини, особено при първо приложение и през първите две седмици от лечението, внезапно понижение на артериалното налягане и/или повишение на плазмените нива на креатинин, което е индикация за бъбречна недостатъчност. Понякога това може да е остра, макар и рядка проява с различно време на първо проявление.

В такива случаи лечението трябва да започне с по-ниска доза, която постепенно да се повишава.

Хора в старческа възраст

Преди началото на лечението трябва да се изследват бъбречната функция и нивата на калий. Началната доза постепенно се адаптира съобразно артериалното налягане, особено в случаи на дехидратация и хипоелекгролитемия, за да се избегне внезапна поява на хипотония.

Пациенти с диагностицирана атеросклероза

Рискът от хипотония съществува при всички пациенти, но пациенти с исхемична болест на сърцето или недостатъчност на мозъчното кръвообращение се нуждаят от повишено внимание, като лечението трябва да започне с по-ниска доза.

Реновазална хипертония

Лечението на реновазалната хипертония е реваскуларизация. Независимо от това, инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим може да имат благоприятен ефект при пациенти с реновазална хипертония, на които предстои коригираща операция или при които осъществяването на оперативно лечение е невъзможно.

Ако Запринел плюс се предписва на пациенти с доказана или подозирана стеноза на бъбречната артерия, лечението трябва да започне в условията на стационар, в ниска доза, като се мониторират бъбречната функция и нивата на калия, тъй като такива пациенти развиват функционална бъбречна недостатъчност, която изчезва при спиране на лечението.

Други популации в риск

При пациенти с тежка сърдечна недостатъчност (IV стадий) или пациенти с инсулинозависим захарен диабет (със спонтанна тенденция към по-високи нива на калий), лечението трябва да започва под лекарски контрол с по-ниски начални дози. Лечението с бета-блокери при пациенти с хипертония и коронарна недостатъчност не трябва да се спира: АСЕ-инхибиторите трябва да се добавят към бета-блокера.

Пациенти с диабет

При пациенти с диабет и предшестващо лечение с перорални антидиабетни средства или инсулин, а именно през първия месец от лечението с АСЕ-инхибитори, трябва да се извършва строг контрол на нивото на кръвната захар.

Етнически различия

Както и при останалите инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим, периндоприл очевидно е по-слабо ефективен по отношение понижаване на артериалното налягане при пациенти от черната раса в сравнение с пациенти с друга расова принадлежност, вероятно поради по-високата честота на ниски ренинови нива в тази популация.

Хирургия, анестезия

Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим може да провокират хипотония по време на анестезия, особено когато използвания анестетик има хипотензивно действие.

Поради това се препоръчва лечението с дългодействащи АСЕ-инхибитори като периндоприл да бъде спряно, ако е възможно един ден преди операцията.

Стеноза на аортна илимитрална клапа/хипертрофична кардиомиопатия

АСЕ-инхибиторите трябва да се използват предпазливо при пациенти с обструкция на изхода на лява камера.

Чернодробна недостатъчност

Рядко употребата на АСЕ-инхибитори се свързва със синдром, който започва с холестатична жълтеница и прогресира до фулминантна чернодробна некроза и (понякога) смърт. Механизмът на този синдром не е изяснен. Пациенти, получаващи АСЕ-инхибитори, които развият жълтеница или подчертано повишение в нивата на чернодробните ензими трябва да спрат употребата на АСЕ-инхибитори и да получат адекватно медицинско проследяване.

Хиперкалиемия

При някои пациенти лекувани с АСЕ-инхибитори, включително периндоприл е било наблюдавано повишение на серумния калий. Рисковите фактори за развитие на хиперкалиемия включват такива като бъбречна недостатъчност, влошена бъбречна функция, възраст (> 70 години), захарен диабет, хипоалдостеронизъм, интеркурентни заболявалия, по-специално дехидратация, остра сърдечна декомпенсация, метаболитна ацидоза и съпътстваща употреба на калий-съхраняващи диуретици (като спиронолактон, еплеренон, триамтерен или амилорид), калиеви добавки или калий-съдържащи заместители на солта; или такива пациенти, които приемат други лекарства водещи до повишение на серумния калий (напр. хепарин, котримоксазол, известен също като триметоприм/сулфаметоксазол). Употребата на калиеви добавки, калий-съхраняващи диуретици или калий-съдържащи заместители на солта, особено при пациенти с увредена бъбречна функция може да доведе до значително повишение на серумния калий. Хиперкалиемията може да е причина за сериозни, понякога фатални аритмии. Ако съпътстващата употреба на гореспоменатите средства се счита за необходима, те трябва да се използват предпазливо и с често мониториране на серумния калий.

Свързани с индапамид

Натриеви нива

Те трябва да бъдат изследвани преди започване на лечението, а след това на определени интервали от време. Всички диуретици може да доведат до понижаване на натрия, което да има сериозни последици. Понижението на натриевите нива първоначално може да е безсимптомно, поради което редовното им контролиране се счита за особено важно. Изследването трябва да е по-често при пациенти в старческа възраст и такива с цироза.

Калиеви нива

Изчерпването на калий и развитието на хипокалиемия е основният риск при употребата на тиазидни и тиазидоподобни диуретици. Рискът от поява на понижени калиеви нива (< 3,4 mmol/l) трябва да бъде предотвратен при някои популации с висок риск като пациенти в старческа възраст и/или такива с недохранване, независимо от това дали са с множествена лекарствена терапия, цироза с отоци и асцит, пациенти с коронарна недостатъчност и такива със сърдечна недостатъчност.

В такива случаи хипокалиемията повишава кардиотоксичността на сърдечните гликозиди, както и риска от ритъмни нарушения. Пациентите с по-дълъг QT-интервал, независимо дали е вроден или ятрогенен също са с повишен риск. Хипокалиемия с брадикардия действа като фактор, който благоприятства появата на тежки ритъмни нарушения, предимно torsades de pointes, които може да са фатални.

Във всички случаи е необходимо често изследване на калия. Първото измерване на плазмените нива на калий трябва да бъде направено през първата седмица след започване на лечението.

При установяване на ниски нива на калий е необходимо извършване на корекция.

Калциеви нива

Тиазидните диуретици и тиазидоподобните диуретици може да понижат уринната екскреция на калций и така да доведат до леко и преходно повишение на плазмените нива на калций. Изразеното повишение на серумния калций може да е свързано с недиагностициран хиперпаратиреоидизъм. В такива случаи лечението трябва да бъде спряно до изследване на функцията на паращитовидните жлези.

Кръвна захар

Мониториране на кръвната захар е важно при пациенти с диабет, особено при ниски нива на калий.

Пикочна киселина

При пациенти с хиперурикемия се наблюдава тенденция за повишена честота на пристъпите на подагра.

Бъбречна функция и диуретици

Тиазидните и тиазидоподобните диуретици са напълно ефективни само при нормална или леко увредена бъбречна функция (креатинин под 25 mg/l, т.е. 220 μmol/l за възрастни).

При пациенти в старческа възраст, стойността на плазмения креатинин трябва да се адаптира в зависимост от възрастта, телесното тегло и пола на пациента.

Хиповолемията, която е резултат на загуба на вода и соли вследствие на диуретична терапия в началото на лечението води до понижение на гломерулната филтрация. Тя може да доведе до повишение на уреята и креатинина в кръвта. Тази преходна функционална бъбречна недостатъчност не е нежелано обстоятелство при пациенти с нормална бъбречна функция, макар че би могла да влоши предшестващо бъбречно увреждане.

Спортисти

Спортистите трябва да имат предвид, че този продукт съдържа активни вещества, които може да са причина за положителен тест за допинг.

Помощни вещества

Запринел плюс не трябва да се прилага при пациенти с редки наследствени проблеми на галактозна непоносимост, Lapp-лактазен дефицит или глюкозо-галактозна малабсорбция.