Изгаряне

Класификация, клинична картина, дифернциална диагноза и поведение

Грубата преценка на площта и дълбочината на изгарянето е от съществено значение относно триажа на пациента, нуждата от хоспитализация или насочване в специализиран център и определяне на приоритетите на терапията в доболнични и болнични условия. Съществуват множество класификации на термичната травма. Първоначалното определяне на дълбочината на изгаряне е по-трудно от определянето на площта. Често повърхностно или частично изгаряне може да се превърне в сериозен проблем при инфекциозно усложнение на подлежащите тъкани. Малки по площ изгаряния, но засягащи жизненоважни анатомични области (инхалационна увреда, циркумферентно изгаряне на шията) могат да причинят много по-голяма вреда от по-големи по площ изгаряния. Дълбочината на изгарянето се класифицира като повърхностно (епидермално), дълбоко частично (дермално) и дълбоко пълно (дермално) изгаряне (Таблица 1). Дефиницията на изгарянията по тип, зона на увреда и дълбочина са посочени на Таблица 2.

Таблица 1 Класификация на изгарянията

Таблица 2 Дефиниция на изгарянето по тип. зона и дълбочина на увредата

Оценката на площта на изгаряне е посочена на Таблица 3 и Фигура 1.

Таблица 3 Определяне на площта на изгаряне при кърмачета, деца и възрастни (правило на деветките). Данните са представяни като % от телесната повърхност

Фигура 1 Правило на деветките при изчисляване степента на изгаряне в % от телесната повърхност

При малки по площ изгаряния, за изчисление се използва правилото на дланта, при което дланта на пациента е равна на 1% от площта на тялото му.

Фигура 2 Правило на дланта - дланта е 1% от площта на тялото на човек

Изгарянията могат да бъдат свързани и с инхалационна увреда, която често се развива след светъл период от 12 до 24 часа. Налице са опърлени носни косми и вежди, наличие на сажди в носната или устната кухина, периназални или периорални изгаряния, кашлица, свиркащи хрипове, спазъм на дихателните пътища и респираторен дистрес.

Признаци, симптоми и информация от мястото на инцидента, които корелират с висок риск от развитие на инхалационна увреда на дихателните пътища:

• Стридор
• Пресипнал глас
• Използване на допълнителна дихателна мускулатура
• Лицево изгаряне
• Oпърляне на веждите/космите в носа
• Зачервяване или сажди по лигавицата на устата/фаринкса
• Храчки със сажди
• Инцидент в затворено пространство

При термичната травма на горните дихателни пътища са налице пресипнал глас, стридор и бързоразвиващ се оток на ларинкса. Отравяне с въглероден окис трябва да се подозира при всички пациенти с инхалация на пушечни газове и клинична картина, включваща главоболие, повръщане, обърканост, възбуда и летаргия до кома.

Симптоми на въгледвуокисно отравяне според процента на карбоксихемоглобин в кръвта:

• < 10 % - Без симптоми, нормално при пушачи
• 10 до 30 % - Главоболие, световъртеж, дезориентация, снижена концентрация, раздразнителност
• 30 до 50 % - Объркване, атаксия, ангина, аритмия, хипервентилация
• > 50 % - Сърдечен арест, кома.

Неконтактните електрически изгаряния (без преминаване през тялото на електрически ток) включват изгаряния от електрическа искра (домашни условия – неизправни уреди) и изгаряния от волтова дъга. Електрическата искра причинява ограничено и повърхностно изгаряне. Изгарянето от волтова дъга е с характеристиката на пламъковото, като често се съчетава с височинна травма.

Контактното (с преминаване през тялото на електрически ток) електрическо изгаряне е с ограничена площ (до 10 %), но пораженията в дълбочина са много тежки, с входно (по-тежко) и изходно изгаряне, с наличие на рани с дълбоки некрози, изгаряне на мускули, сухожилия, фасции и стави.

Електрическа гангрена се получава под въздействие на високоволтово напрежение, при което често пациентът е изхвърлен надалеч от източника и остава жив. Локалните поражения по засегнатия цял крайник са тежки. Възможните усложнения, които могат да насъпят при електрическо изгаряне, са аритмии (ръка-ръка преминаване), фрактури и дислокации (при мускулни контрактури) и миоглобинурия с бъбречна недостатъчност.

При поражения от светкавица е възможно настъпване на сърдечен арест, фрактури и дислокации (опистотонус, мускулна контрактура), отлепване на ретината, руптура на тъпанчевата мембрана, изгаряне при запалване на дрехите.

Усложнения при електрическо изгаряне

• Сърдечно-съдови - Сърдечен арест, дисритмии, ангина, миокардна контузия, хипотензия, хипертензия
• Неврологични - Безсъзнание, възбуда, гърчове, мозъчен оток, главоболие, афазия, слабост, моторен неврологичен дефицит, периферна невропатия, увреда на гръбначния мозък
• Кожни - Електротермални контактни изгаряния, вторично изгаряне (запалване на дрехите, изгаряне от затоплен метал – гривна, часовник), изгаряне от волтова дъга или искра
• Съдови - Тромбоза, коагулационна некроза, вътресъдова хемолиза, компартмънт синдром (горен крайник)
• Дихателни - Дихателен арест (централен, периферен при мускулна тетания), аспирационна пневмония, белодробен оток и белодробна контузия
• Бъбречни и метаболитни - Остра бъбречна недостатъчност, миоглобинурия, метаболитна ацидоза, хипергликемия, хипокалциемия, хипокалиемия
• Гастроинтестинални - Илеус, перфорация на черво, кървене, хепатална некроза
• Мускулни - Некроза, контрактура, компартмънт синдром
• Скелетни - Компресионни фрактури (прешлени), фрактури на дълги кости, дислокация на рамото, изгаряне на периоста, счупване на скапулата
• Инфекциозни - Сепсис, ранева инфекция, клостридийна мионекроза, пневмония, остеомиелит
• Офталмологични - Изгаряне на корнеята, вътреочна хеморагия, фрактура на орбитата, отлепване на ретината
• Слухови - Загуба на слуха, шум, перфорация на тъпанчевата мембрана
• Фетални - Спонтанен аборт, смърт на плода

Химическите изгаряния настъпват при контакт на кожата с химичен агент – основа, киселина или друго увреждащо вещество. Клиниката на химическото изгаряне зависи от качествата на химическия агент, от неговата концентрация и от времето за експозиция на кожата. Характерно за химическото изгаряне е, че кожната увреда продължава до момента, в който агента остава в контакт с кожата (наложителна агресивна иригация).

Киселините причиняват коагулационна некроза в засегната област с повърхностно или дълбоко изгаряне. Изключение е хидрофлуорната киселина, която бързо пенетрира интактна кожа в дълбочина и причинява силна болка с прогресивна тъканна увреда. Засегнатата кожа става синьо-сива с обиколен еритем. Възможно е появата на симптоми и признаци да бъде отложено във времето.

Изгарянето с основи предизвиква ликвефикационна некроза и по-дълбока тъканна деструкция. Увредената площ е мека, кафеникава, желатинозна. Рани, които първоначално изглеждат повърхностни, прогресивно обхващат целия дермис. За силни корозивни вещества се приемат киселини с рН под 2.0 и основи с рН над 12.0.

При попадане на корозивен агент върху очите за ориентировъчно определяне на рН може да се използва лакмусна лента. При всички случаи на болка и дразнене по кожата трябва да се приеме наличие на химическо изгаряне, тъй като някои киселини като хидрофлуорната причиняват минимални видими кожни промени. Някои разтвори, използвани за боя за коса, могат да предизвикат изгаряния на скалпа.

Иригацията на засегната област е в основата на първоначалната терапия на химическите изгаряния. Сухите химически партикули трябва да бъдат отстранени с четка преди иригацията. За иригация на очите се използва 1 до 2 литра физиологичен разтвор с минимална продължителност на процедурата 1 час. Ефектът се мониторира посредством проверка на конюктивалното рН (нормално 7.3 до 7.7). Иригация на засегнатата кожа не се използва при – изгаряне с елементни метали – натрий, литий, магнезий, които трябва да бъдат покрити с минерално масло или загасени със специален пожарогасител (клас D) и изгаряне с фенол, който се деконтаминира с глицерол или изопропилов алкохол. Изгарянето с хидрофлуорна киселина изисква промивка с калциев глюконат или магнезиев сулфат, както и интрадермално, и подкожно инжектиране на калциев глюконат (10%) или магнезиев сулфат (10 %) при максимална доза 0.5 ml на cm². При много тежки случаи се препоръчва интраартериална инфузия на калциев глюконат в глюкозен разтвор.