Нозокомиални придобити пневмонии (вътреболнични пневмонии)

Съмнение за вътреболнична пневмония има при поява на температура 48 или повече часа след хоспитализация, поява на рентгенови данни за възпаление, без то да е било налице преди постъпването на пациента в болница, поява на гнойни храчки и левкоцитоза.

Етиология на пневмониите от грам-отрицателни бактерии

Псевдомонади, ентеробактерии (Klebsiella, Escherichia coli, Proteus, Serratia).

Клинична картина

Тежко протичаща дисеминирана двустранна бронхопневмония. Началото на пневмонията често се предшества от появата на леки симптоми от страна на горните дихателни пътища и обща отпадналост. Основните симптоми на пневмонията са кашлицата, образуването на храчки, повишената температура, гръдната болка и задухът.

Усложнения на стафилококовите и анаеробните пневмонии

Тези пневмонии имат склонност към абсцедиране.

Диагноза

Диагнозата се основава на изолирането на причинителя от храчките, бронхиалния секрет, кръвта (използват се аеробни и анаеробни култури).

Лабораторна диагностика

От голямо значение за диагнозата и лечението на нозокомиалните пневмонии са микроскопското изследване и посявката на култури от секрети от дихателния тракт. Културата от храчки не е от голяма полза за етиологичната диагноза на придобитите в обществото пневмонии. Прясно получената проба от отделена храчка трябва да се приготви за оцветяване по Грам и за посявка. Пробата от храчка, за която се счита, че е получена от долните дихателни пътища, трябва да съдържа ПМЯЛ и евентуално алвеоларни макрофаги и твърде малко плоски епителни клетки от устната кухина. Ако пациентът не отделя храчки, трябва да се направи опит да се стимулира отделянето на секрети чрез инхалации на обработена с ултразвук вода и физиологичен разтвор.

Лечение

Началното лечение при нозокомиалните пневмонии трябва да бъде насочено към аеробните грам-отрицателни бактерии. При възрастни индивиди с потисната имунна система най-подходящо е да се започне с начално лечение с цефалоспорини от трето или четвърто поколение, като цефотаксим, цефотиам или цефтазидим 3 х 1 – 2 g i.v.; цефоперазон или цефподоксим 2 х 1 – 2 g i.v. ; цифром 2 x 1– 2 g i.v.

Ако съществува съмнение за метицилин-резистентна инфекция със Staphylococcus aureus, за първи избор е показан ванкомицин 4 х 500 mg (2 х 1 g) i.v., a като алтернатива – тейкопланин, даптомицин, линезолид, стрептограмин.

Ако пациентът е с неутропения, за предпочитане е да се започне начално лечение с два антибиотика – един аминогликозид, като гентамицин или тобрамицин 1 – 1.5 mg/kg i.v. на 8 часа или амикацин 5 mg/kg i.v. на 8 часа, в съчетание с цефтазидим или полусинтетичен широкоспектърен пеницилин, като тикарцилин 40 mg/kg i.v. на 6 часа. Такава комбинация осигурява синергично действие срещу най-смъртоносната бактерия при този тип пациенти – Pseudomonas aeruginosa.

При наличието на бъбречна недостатъчност се налага коригиране на дозировката на двата антибиотика. Белезите на обратното развитие на пневмотичния процес трябва да се обективизират с помощта на контролни рентгенографии. При неусложнените случаи в хода на първата седмица е показано извършването на рентгенови снимки през 3- до 5-дневен интервал и контролна торакална рентгенография един месец след изписването или след приключването курса на лечение.