Остър медиастинит

Острото възпаление на медиастинума се характеризира с бързо разпространение и животозастрашаващо развитие на инфекциозния процес. Класификация Различават се първични и вторични медиастинити. Първичните медиастинити възникват в резултат на директно инфектиране по време на оперативни намеси върху органите на медиастинума (сърце, трахея, хранопровод) или при проникващи наранявания в тази област. Вторичните медиастинити имат по-голямо значение в детската възраст поради разнообразната си патогенеза и усложнено клинично протичане. В голяма степен гнойната инфекция на медиастинума е следствие на патологични процеси на хранопровода (корозивен езофагит) или инструментални манипулации на аеро-дигестивния тракт. По своята патогенеза и вида на клиничната изява се разграничават четири основни групи (О.Бранков): Остър перфоративен медиастинит Развива се след перфорация на хранопровода или на трахеята. Най- честата причина е поглъщането на силно корозивни вещества (натриева основа, киселини) – некротична перфорация. Следват усложненията от някои диагностично-лечебни манипулации (ендоскопия, екстракция на чуждо тяло, бужиране) – ятрогенна перфорация. Бактериалната инвазия в рехавите тъкани на медиастинума дава начало на бурна възпалителна реакция, която се разпространява дифузно към медиастиналната плевра и лимфните възли в хилуса на белия дроб. В първите 12 – 24 часа възпалението има серозен характер (целулит) и предизвиква в съответната гръдна половина, обикновено в дясно, реактивен плеврален ексудат. В следващите 24 часа ексудатът става гноен и води до пробив на медиастиналната плевра с развитие на пиопневмоторакс. Ако не се лекува радикално има опасност от възникване на гангрена на медиастинума. Пълзящ остър медиастинит Етиологичната причина е корозивно увреждане на хранопровода, при което няма макроскопска перфорация. Възпалителният процес прогресира бавно и се дължи на дифузно трансмурално разпространение на инфекцията (флегмон на медиастинума). Процесът продължава 3 – 4 седмици след корозивната интоксикация. Той може да получи нов тласък след започване на езофагеалните дилатации. Десцендиращ медиастинит В по-редки случаи възпалителният процес се спуска по съседство към медиастинума. Причина за това могат да бъдат ретрофарингеален или цервикален абсцес съответно при гнойна ангина или супурирал лимфаденит. Инфекцията се разпространява бързо в задния или предния медиастинум с последващ масивен плеврален излив (понякога двустранно), а впоследствие и пиопневмоторакс. Абсцес на медиастинума Оформя се като локализирано огнище най-вече при протрахирана перфорация след каустично изгаряне на хранопровода. Клинична картина Острият медиастинит се отличава с драматично протичане и относително висока смъртност. Още в началото се появява висок фебрилитет, тахикардия, периферен съдов колапс, отпадналост, задълбочаваща се дихателна недостатъчност и интоксикационен синдром. При малките деца развитието на процеса е катастрофално. По-големите деца се оплакват от болки зад гръдната кост, наблюдава се “маска на остър хирургичен корем” поради дразненето на n.vagus n.phrenicus. В някои случаи има подкожен емфизем в югуларната и шийната област. Диагноза Анамнезата насочва към етиологичния причинител. Диагнозата се базира на рентгеновото изследване на гръдния кош в динамика. В началната фаза се установява двустранно разширение на медиастиналната сянка върхово и парахилерно. Често има данни за дискретен или изразен пневмомедиастинум. С напредване на процеса се появява едностранно или двустранно засенчване на белия дроб, указващо за плеврален излив. На следващия етап се установява субтотален пиопневмоторакс. Контрастна рентгенография на хранопровода е показана при съмнение за перфорация, при която контрастното вещество навлиза в плевралната кухина, обикновено в долната трета (фиг.10). Измененията в кръвната картина са характерни с висока левкоцитоза и екстремно олевяване. При неубедителни данни от рентгеновото изследване се прави КАТ. Лечение Хирургичното лечение се провежда на фона на мощна антибиотична терапия и циркулаторна реанимация. Хирургическата тактика е в зависимост от давността на процеса и вида на усложненията: - Торакоцентеза с активен аспирационен дренаж - Медиастинален дренаж (югуларен или паравертебрален) - Торакотомия и сутура на перфорацията (до 24-ия час) - В напредналите стадии- торакотомия и екстирпация на хранопровода, извеждане на шийна езофагостома и гастростома. Смъртността при острия гноен медиастинит е между 30 и 60 %.