Подагра

Лечение

Независимо че съвременното лечение е относително успешно, диетата има важно място при лечението. При стриктна диета урикемията не може да се намали с повече от 60 μmol/l. Въпреки това е необходимо тя да се спазва: избягване на храни, съдържащи много пурини (карантии, бульони, тлъсти риби, гъби), ограничение на месото и протеините. Тъй като затлъстяването и хиперглицеридемията често съпътстват подаграта, необходима е корекция на телесната маса. Забранен е алкохолът, който освен че блокира излъчването на уратите по пътя на млечната киселина, увеличава и синтеза на пурините. Трябва да се избягва внасянето на токсични вещества в организма – химикали, олово, а също и медикаменти, блокиращи елиминацията на уратите. В диетата трябва да се използват алкални минерални води в количество 1.5 – 2.5 литра, особено през летния сезон, а също и препарати, съдържащи цитрати (Солуран), с цел алкализиране на урината и избягване на калкулозата.

От терапевтична гледна точка подаграта трябва да се разглежда като две заболявания:

• Лечение на ставната криза
• Лечение на хиперурикемията

Ставната криза се потиска успешно с колхицин и всички нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС). Колхицинът (таблети по 1 mg и по 0.5 mg) e мощно, бързодействащо средство, което в ранните часове на кризата блокира и проявите изчезват само за няколко часа. Ранното приложение на 1 mg колхицин след първите прояви, след което по 0.5 mg на два часа, води до успех при доза общо 4 – 5 mg (максимална дневна доза – 5 – 6 mg). Тази дозировка е за първия ден, а в следващите дни дозата се намалява и спира. Много добре действа и венозно приложение на ампула колхицин 2 mg с 20 ml серум. Поради страничните действия на колхицина (стомашно-чревни, а при венозно приложение – и внезапна смърт) все повече се прилагат НСПВС. Отличен ефект има при приложение на 150 – 200 mg индометацин дневно, 150 – 200 mg диклофенак дневно, а също ибупрофен, пироксикам и др. Тъй като приложението е краткотрайно – само 3 – 4 дни, рискът от приложението на НСПВС не е голям. При чести кризи се пристъпва към профилактика с колхицин по 0.5 mg два пъти дневно продължително време – седмици или месеци, със строг контрол.

Хиперурикемията се повлиява от:

• Намаление на производството на пикочна киселина
• Увеличение на излъчването на същата (урикозурично лечение)

Намалението на производството на урати се постига с алопуринол (Милурит таблетки по 100 mg и по 300 mg). Дозировка – 100 до 800 mg дневно, средно – 300 mg дневно. Обикновено урикемията се нормализира за 10 дни. Алопуринолът се прилага при всички форми на подагра, включително и с бъбречно увреждане. Лечението продължава без прекъсване.

Увеличеното излъчване на урати се получава с препарата бензбромарон (Дезурик таблетки по 100 mg). Той е отлично поносим в доза 1/2 до 1 табл. дневно, също бързо нормализира урикемията. Поради увеличеното излъчване на урати не може да се прилага при бъбречно увреждане, при калкулоза и при повишено отделяне на урати в урината (над 800 mg/24 h).

В последно време се прилага комбинация от 100 mg алопуринол и 25 mg бензбромарон с успех и без горните контраиндикации.

Лекарствата, намаляващи нивото на пикочната киселина в началото на тяхното приложение, могат да доведат до кризи, затова в първите 10 дни се съчетават с профилактично лечение с колхицин или НСПВС.

Алопуринолът не трябва да се съчетава с препарати от групата на 6-меркаптопурина, имуносупресори и др.

Вече рядко употребяваните урикозурици – пробенецид и сулфинпиразон, не се комбинират със салицилати, които блокират действието на алопуринола.

Инхибиторите на ксантиноксидазата, урикозуричните медикаменти и съдържащите уриказа средства са трите класа медикаменти, одобрени за намаляване стойностите на пикочната киселина. Ксантиноксидазата е ензим, който катализира окислението на хипоксантина в ксантин.

Друг медикамент за лечение на хиперурикемия при пациенти с подагра е febuxostat (Adenuric). За разлика от allopurinol и активния му метаболит oxypurinol, febuxostat не е пуринов аналог и инхибира само ксантиноксидазата, но не и други ензими в метаболизма на пурина и пиримидина. Около 85% от приложената перорална доза се абсорбира след един час, а полуживотът му е 4 – 18 часа. Метаболизира се основно в черния дроб чрез образуването на глюкурониди и окисление, като 50% се екскретира с изпражненията и 50% се излъчва с урината. Началната доза е 40 mg перорално дневно, като може да се увеличи до 80 – 120 mg дневно след 2 – 4 седмици. Медикаментът има добър профил на ефективност и безопасност. Дозата на febuxostat от 80 – 120 mg/ден е 2.5 – 3 пъти по-ефективна за понижаване на нивата на пикочната киселина под 357 μmol/l за период от една година в сравнение с по-ниската дозировка. Основните нежелани странични действия на febuxostat са отклонения в чернодробната функция (повишаване на трансаминазите), гадене, ставна болка и обрив на лицето, които са наблюдавани при 1% от лекуваните с него пациенти (в сравнение с 0.5% при плацебо). Леките отклонения в бъбречната или чернодробната функция не налагат адаптиране на дозата на медикамента. Данните от клинични проучвания показват леко повишена честота на сърдечносъдови и мозъчносъдови тромбоемболични инциденти (0.74/100 пациенти-години) при получавалите febuxostat в сравнение с лекуваните с allopurinol (0.60/100), но до момента не е установена причинно-следствена връзка за наблюдавания феномен. При терапия с febuxostat се препоръчва контрол на чернодробните трансаминази, въпреки че регистрираните отклонения не са дозозависими. Не се налага коригиране на дозата при леко и умерено чернодробно или бъбречно увреждане, но към момента липсват данни при пациенти с тежка декомпенсация. В началото на лечението може да се повиши честотата на подагрозните пристъпи. За тяхното овладяване могат да се използват НСПВС и colchicine, но не е необходимо да се преустановява приемът на febuxostat. Медикаментът не трябва да се прилага заедно с theophylline.

Uricase и pegloticase се използват за лечение на хронична подагра, резистентна на конвенционалната терапия. Уриказата е ензим, изчезнал от човека в хода на еволюцията поради мутация на кодиращия ген. При други видове уриказата конвертира пикочната киселина до алантоин, който е пет пъти по-разтворим във вода и се елиминира по-лесно. Pegloticase представлява рекомбинантна уриказа.

Понижаването на пикочната киселина намалява честотата на пристъпи и образуването на тофи. Терапия се препоръчва при наличието на поне два пристъпа годишно или наличието на тофи, като лечението не трябва да се започва по време на пристъп, а поне 2 – 4 седмици след това. Целта трябва да е понижение на стойностите на пикочната киселина < 404 μmol/l, което води до намаляване на пристъпите и образуването на тофи.

Приемът на витамин С и млечни продукти намалява нивата на уратите, но промени в начина на живот и в диетата, като избягване на алкохол, не са с достатъчен ефект.

RDEA594 e инхибитор на URAT, който в момента преминава фази на клинични изпитвания. Резултатите показват, че приложението на медикамента в доза 100 – 200 mg дневно намалява серумната концентрация на пикочна киселина с 15 – 30%. Най-честият нежелан страничен ефект е леко и умерено изразена диария. Счита се, че RDEA594 е по-специфичен инхибитор на URAT1 в сравнение с другите урикозурици и участва в по-малко лекарствени взаимодействия. При опитни животни не са установени взаимодействия на фармакокинетично ниво между RDEA594 и allopurinol или oxypurinol, което предполага, че при болни с подагра медикаментът може да се комбинира с инхибитори на ксантиноксидазата.

Практически изводи за терапията на подаграта:

• Диагностичен стандарт при подагра е изследването на синовиална течност.
• Лечението на острия пристъп има за цел да овладее симптомите, докато лечението на хроничната подагра трябва да осигури превенция на пристъпите и отлагането на тофи и да понижи нивата на пикочната киселина.

В България colchicine е регистриран с търговското название Colchicum-Dispert (на Solvay), allopurinol – с търговските наименования Milurit (на Egis) и Alodagra (на Teva), febuxostat – с търговското име Adenuric (на Beaufour Ipsen Pharma).