Подагра

Патогенеза

При здрави индивиди пикочната киселина се намира в разтворено състояние в кръвта и тъканните течности. Нормално урикемията е от 220 до 240 μmol/l при децата и нараства с възрастта при мъжете, след половото съзряване по-бързо, като достига 416 μmol/l. При жените нараства по-бавно, като достига 370 μmol/l. Едва след климакса може да се изравни с нивото при мъжа. Когато нивото на пикочната киселина достигне 380 μmol/l, се получава насищане на разтвора и условия за кристализация (условия за кристално причинената болест подагра). Heвинаги има паралелизъм между урикемията и кристализацията, но когато нивото надхвърли 540 μmol/l, рискът да се получи кристализация и подагра е 90%. Лечението на хиперурикемията при такива високи стойности е задължително, дори и да няма клинично изявена подагра.

От подагра боледува само човекът – за разлика от животните той не притежава ензима уриказа, който може да оксидира пикочната киселина до алантоин. Пикочната киселина е краен продукт от обмяната на пурините в организма. Една малка част от пурините се внасят с храната, но най-много се образуват по пътя на т.нар. de novo синтеза, която е основа на първичната подагра, най-честата форма на заболяването.

Бяха открити редица ензимни нарушения, като синтезата на фосфорибозилпирофосфата, които улесняват продукцията на пурини. Повишават се всички метаболити – инозинова киселина, хипоксантин, ксантин и пикочна киселина. Дефицитът на хипоксантин-гуанин-фосфорибозил-трансферазата блокира движението на хипоксантина към нуклеинови киселини и е причина за пълен или частичен синдром на Lesh – Nyhan (екстремна хиперурикемия, неврологични прояви със спастицитет, дебилност и ограничена ставна симптоматика). Наред с тези и други ензимни нарушения, причина за първичната подагра, има и вторична подагра, причинена от разпад на клетки, която се среща при хемопатии и неоплазми. За разлика от първичната подагра, която се унаследява, вторичната подагра няма наследствен характер.

Вторична подагра има и при псориазис. При бъбречна недостатъчност, успоредно с повишеното ниво на креатинина и уреята, се повишава и пикочната киселина. Това е вторична подагра от бъбречен произход. Много често при първично метаболитна подагра без бъбречна недостатъчност се установява намалено излъчване само на уратите. Доказано е, че за първичната подагра освен повишеното образуване почти винаги има и намалено отделяне на уратите от бъбрека. Подаграта е хетерогенно заболяване, за успешното лечение на което трябва да се търсят всички възможни механизми на хиперурикемията. Филтрацията на уратите в бъбрека е почти пълна. Реабсорбцията е много висока – > 95%, включва и пресекреторната реабсорбция. Реабсорбцията се усилва при повишаване на киселинността в тъканите. Това е доказано при първична подагра, гладуване, диабетна ацидоза, млечна ацидоза, токсикоза на бременността, алкохолно отравяне, употреба на тиазидни диуретици, етанбутол и особено на пирацинамид. Кристализацията на уратите се улеснява при намаление на свързана с белтъците пикочна киселина.

Първичната подагра е наследствено заболяване, като ензимните дефекти са свързани главно с X-хромозомата, а хиперпродукцията и намалената екскреция са полигенно обусловени. Дефицитът на глюкозо-6-фосфатазата е свързан с автозомен рецесивен ген.