Ювенилни маточни кръвотечения

Лечение

При избора на метод се отчита интензивността на кръвотечението, степента на анемия, особеностите на физическото и половото развитие, хормоналния фон, коагулологичното състояние на кръвта, наследствеността, предполагаемата причина за кръвотечението. Преди всичко следва да се спре кръвотечението. След това следва да се   проведе лечение, целящо регулиране на менструалния цикъл.

С цел спиране на кръвотечението в първите дни от влизането в стационара на всички болни се назначава симптоматична терапия, включваща едно от средствата, съкращаващи матката: ерготал по 0.001 г 3 пъти на ден вътр.; прегнантол по 0.02 г 3 пъти на ден вътр.; мамофизин по 0.6 мл 2 пъти на ден мускулно; питуитрин по 0.5 мл 2 пъти на ден мускулно; екстракт от водно пипериче по 20 капки 3 пъти на ден вътр.; котарнин хлорид по 0.05 г 3 пъти на ден. Кръвоспиращи средства: викасол 1.0 мл мускулно или викасол по 0.15 г 3 пъти на ден вътр.; калциев гликонат   по 0.5 г 3 пъти на ден вътр., 5% разтвор на епсилон-аминокапронова киселина 100 мл венозно капково.

Средства, укрепващи съдовата стена: аскорбинова киселина по 0.1 г 3 пъти на ден вътр. или 5% разтвор на аскорбинова киселина – 1.0 мл мускулно. Рутин по 0.02 г 3 пъти на ден вътр.

Антианемична, хемостимулираща терапия: хемостимулин по 0.5 г 3 пъти на ден вътр; ферокал по 50 мг 3 пъти на ден вътр., фероплекс по 2 драже 3 пъти на ден вътр.

Общоукрепваща и витаминотерапия: 40% разтвор на глюкоза 20.0 мл, кокарбоксилаза по 50 – 100 мг вътр. еднократно 1 път на ден до № 10; витамин В1 по 1.0 мл, витамин В6 по 1.0 мл мускулно до № 20; лечебен общ и точков масаж.

Седативна терапия: репарати на бром или валериан, настойка от овчарска торбичка по 20 капки 3 пъти на ден вътр.; триоксазин по 0.15 г 2 пъти на ден вътр., седуксен във възрастова дозировка по 1/2 – 1 таблетка на ден или тазепам по 1/2 – 1 таблетка на ден вътр.

Физиотерапия: електростимулация на шийката на матката № 5, електрофореза на шийните симпатически възли с новокаин № 10; ендоназална електрофореза с витамин В1 № 10.

Иглорефлексотерапия: въздействие с иглоубождане както на сегментарни, така и на отдалечени биологично активни точки на горните, долните крайници и главата. Съчетанието на точките и начинът на въздействие се подбира индивидуално под контрола на функционална диагностика и определяне на гонадотропни и полови хормони в кръвната плазма. Клиничен ефект от иглорефлексотерапията не се наблюдава при болни, в анамнезата на които са отбелязани чести рецидивиращи заболявания, наследствени ЮМК при майките, и в последствие при тези пациентки е била диагностицирана хеморагична диатеза.

Показания за иглорефлексотерапия се явяват ЮМК без анемия и с лека степен на анемия на 10 – 13 години, без изразени нарушения на хормоналния статус на 14 – 17 години. Повторни, рецидивиращи ювенилни кръвотечения с тежка и средна степен на анемия, утежнена наследственост по коагулопатия (чести носови кръвотечения, кръвотечения от устните, наличие на екхимози, ДМК при майките на момиченцата) и наличие на коагулопатия при изследваните се явяват противопоказания за прилагане на иглорефлексотерапия.

За всички пациентки, постъпили с маточно кръвотечение, изявени нарушения на кръвосъсирващата и антикръвосъсирващата системи, се провежда специфично лечение.

При болест на Вилебранд с хемостатична цел наред със симптоматичната и хормоналната терапия се провежда трансфузионна терапия: антихемофилна плазма от 10 мл (ЕД)/кг; криопреципитат в доза около 15 мл (ЕД)/кг 1 път на денонощие 2 – 3 дни до пълно спиране на маточното кръвотечение. Едновременно с това на болните за подобряване функията на тромбоцитите е необходимо да се вкарва MgO 3.0 – 4.0 мл на денонощие, АТФ – 1.0 мл мускулно до 10 дни.

При тромбостения: MgO 3.0 – 4.0 мл на денонощие; дицинон 1.0 мускулно до 10 инжекции; 5% разтвор на епсилон-аминокапронова киселина венозно капково 200.0 мл 1 път на денонощие 2 – 4 дни по ред; на болните с тромбоцитопенична пурпура с цел хемостаза се назначава преднизолон от 2 – 8 мг/кг на денонощие кратък курс до пълно спиране на кръвотечението.

При по-редки форми на хеморагични диатези (хипофибриногенемия, хипопроконвертинемия) наред с хормонотерапията се назначава венозно струйно кръв 10 мл/кг 1 път на денонощие в течение на 1 – 2 дни до пълно спиране на кръвотечението.

Прилагането на симптоматичната терапия не оказва съществено въздействие върху ендокринния статус на момиченцата с ювенилни маточни кръвотечения. В същото време 3 месеца след лечението при прилагане на симптоматична терапия при момиченцата от всички възрастови групи се получава повишаване нивото на естродиола до 340 (259 – 468) пмол/л и прогестерона до 4.1 нмол/л, което свидетелства за активиране на гонадалната функция. Повишаване нивото на ФСХ до 4.9 (0.7 – 36) МЕ/л и ЛХ до 9.9 (1.6 – 58.1) МЕ/л е отбелязано само в групата на момиченцата от най-голямата възраст. Концентрацията на кортизола не излиза от границите на нормата за всички възрастави групи.

При прилагане на иглорефлексотерапия при 61.7% от изследваните с ювенилни маточни кръвотечения 3 месеца след лечението се повишава функцията на яйчниците и цикъла става овулационен (концентрацията на прогестерона в кръвта се повишава до 14.9 – 19.9 нмол/л).

По данни от УЗД, при хемостаза със симптоматични средства се отбелязва прогресивно увеличаване на яйчниците към 21 – 23-ия ден от менструалния цикъл при всички болни в сравнение с тези по време на кръвотечението. Дебелината на ендометриума при този вид хемостаза към 21 – 23-ия ден от цикъла се увеличава 1.7 пъти.

При неефективност на симтоматичната терапия и иглорефлексотерапията в продължение на 4 – 6 дни при пациентки с лека степен на анемия, 2 – 3 дни – при момиченцата със средно тежка анемия и 6 – 12 часа – при болни с тежка анемия се назначава хормоналната хемостаза на синтетичните прогестини на фона на продължаващо приемане на симптоматични препарати. Използват се две схеми за приемане на синтетични прогестини: по 2 – 3 таблетки до достигане на хемостаза с последващо намаляване дозата до 1 таблетка, и продължителността на курса на лечение до 21 ден, и по две таблетки в ден в продължение на 10 дни. Последната схема на лечение със синтетични прогестини най-често се прилага при момиченцата със средно тежка анемия, докато дългата схема – основно при пациентки с тежка анемия – главно поради отсъствието на компенсация на кръвозагубата за толкова кратък промежуток от време. В последно време за лечение на ЮМК се прилага дюфастон. Той се различава от гореописаните прогестерони по това, че в терапевтични дози не потиска овулацията. Освен това от другите прогестерони го отличава добрата поносимост и отсъствието на андрогенни ефекти. Дозировка: 10 млг 1 – 2 пъти на ден от 5 до 25 дневен цикъл с непрекъсната продължителност на лечение 6 – 9 месеца.

При хормонотерапия се проявяват значителни морфологични изменения в яйчниците и ендометриума. По данни от УЗД, хормоналното лечение води до намаляване обема на яйчниците 1.2 пъти в сравнение със същите по време на кръвотечението, удебеляване на ендометриума 3.2 пъти в сравнение със същите по време кръвотечението и 9.7 пъти в сравнение със здрави момиченца по време на менструация. При неефективност на хормоналната терапия и продължаващи кръвенисти течения е назначена и разделно диагностично изстъргване. При хистероскопия в матката може да има:

1. жлезокистозна хиперплазия на ендометриума;
2. полип на ендометриума;
3. аденомиоза.

Резултатите от изследванията на регационната активност на еритроцитите свидетелстват, че ако при момиченцата с лека и средна степен на анемия след хормонална терапия интенсивността на агрегация на еритроцитите се повишава само с 3%, то при болните с тежка степен на анемия тя нараства 1.2 пъти в сравнение с показателите преди лечението и 1.6 пъти в сравнение със същите при здрави. При това стойността на показателя е 48 ± 0.6% оптична плътност, достигайки при болни с най-обилно и продължително кръвотечение и трикратни преливания на кръв с 60 – 65% оптична плътност.

Включването на реополиглюкин, АТФ, прясно замразена плазма в комплекс с лечебни мероприятия при ЮМК се явява патогенно обосновано, тъй като оказва влияние както на реологичните и коагулационните свойства на кръвта на болните, така и на адаптационните възможности на организма им.

Ако на фона на маточното кръвотечение се развива ДВС-синдром, необходимо е да се приема хепарин от 100ЕД/кг на денонощие и венозно прясно замразена плазма до 1 л на денонощие (на 2 – 3 приема).

При болни с рецидивиращи кръвотечения при липса на ефект от хормоналната терапия са назначени хистероскопия и разделно диагностично изстъргване на слузестата матка.