Билирубин

Образуване, пренасяне и отделяне на билирубин

Ежедневно в човешкия организъм се образуват около 300 μmol билирубин. Около 80 % от това количество произхождат от хемоглобин, а 20 %  от разграждане на други хемопротеини (съдържащи хем ензими в хепатоцитите, миоглобин и други). Образуването на билирубина става предимно в клетките на моноцито-макрофагиалната система (ММС - слезка, купферови клетки в черния дроб). Билирубинът е аполярно съединение. Пренася сe в кръвната плазма, свързан с албумина. Водородните йони (Н+) и различни вещества, които се съревновават с билирубина за място на свързване към албумина, могат да затруднят свързването му и по този начин да доведат до повишаване на концентрацията на свободния токсичен билирубин. Свободният билирубин поради своите аполярни свойства преминава в тъкани с високо съдържание на липиди. В ЦНС на новородени и кърмачета той причинява т.нар. ядрен иктер. В хепатоцитите билирубинът се поема от специални свързващи белтъци (протеини Y и Z), които го пренасят до ендоплазматичния ретикулум (ЕПР). Там става естерифицирането му с глюкуронова киселина с помощта на ензима глюкуронилтрансфераза. Билирубинглюкуронидите се секретират с разход на енергия и с помощта на специален белтък (лигандин) през каналикуларната мембрана на хепатоцитите в жлъчните капиляри. В червата става деконюгиране и частично редуциране на билирубина до мезобилиноген, стеркобилиноген и стеркобилин.

В лабораторната практика се използуват редица синоними във връзка с различните форми на билирубина:

• Естерифициран билирубин = директен билирубин = билирубиндиглюкуронид = конюгиран билирубин
• Неестерифициран билирубин = неконюгиран билирубин = индиректен билирубин

Най-съществените нарушения в обмяната на билирубина могат да бъдат групирани, както следва:

• Повишено освобождаване на хем (хемолиза, неефективна еритропоеза, рабдомиолиза)
• Намален свързващ капацитет на албумина (ацидоза, приложение на медикаменти, например антибиотици, салицилати, сулфонамиди)
• Нарушено поемане на билирубин в хепатоцитите поради нарушения в строежа на протеините Y и Z - интермитентна ювенилна жълтеница или синдром на Жилбер
• Нарушено глюкорониране в ендоплазматичния ретикулум (незрялост или нарушен строеж на глюкуронилтрансферазата)
• Нарушено отделяне на билирубинглюкуронида в жлъчния сок при:
  • възпалителни процеси в чернодробния паренхим
  • недоимък на енергия (застоен черен дроб, шок)
  • конкурентно потискане от вещества, отделяни в жлъчните пътища - например бромсулфофталеин, медикаменти, рентгенови контрастни средства
  • вродени нарушения в механизмите за отделяне на билирубин (синдромите на Дъбин и Джонсън и Ротор)
• Механични препятствия в оттичането на жлъчния сок

Определянето на общия билирубин и на естерифицирания билирубин (директния, конюгирания билирубин), както и изследването на жлъчните пигменти в урината позволяват да бъде изяснена природата на наличното нарушение. По този начин не могат да бъдат установени:

• Леки до умерено изразени хемолизи поради наличния резервен капацитет на черния дроб за конюгиране и отделяне на билирубин (хаптоглобин, хемопексин).
• Преразпределение между свързания с албумина и свободния неконюгиран билирубин.

Освен това трябва да се има прадвид наличието на изразен 24-часов ритъм. Обикновено общата билирубинова концентрация намалява през следобедните и вечерните часове до около половината от стойностите, измерени сутринта. Това трябва да се съобразява при интерпретиране на гранични или леко повишени стойности. При явно патологични отклонения дневният ритъм може да бъде пренебрегнат.