Медицинският избор на Джоли

Мастектомията не премахва риска на 100 процента

Тя е Джоли. Анджелина Джоли. И иска животът ѝ да е по сценарий, който пише сама. Да е мисис Смит в реални условия – домакиня и майка на шест деца и специален агент от най-висока класа, който не мери умения и кураж с мъжете, а създава собствена мярка.

На 37 години вече е с Оскар – мечтаното признание за всеки актьор. Зад гърба ѝ са два брака и развода, признание, че е бисексуална и сензационни разкази около историята на 13-те ѝ татуировки. Още повече шум преди години вдига мълвата, че е отнела съпруга на Дженифър Анистън Брад Пит. Любовта им пламва по време на снимките на лентата „Мистър и мисис Смит“. Доказателство за чувствата им са 3 собствени и 3 осиновени деца.

Символиката и посланията отново са тук – малчуганите са от Камбоджа, Етиопия и Виетнам – все проблемни точки на света. Така една от най-красивите жени в Холивуд вижда своята мисия и съпричастие като посланик на добра воля на Върховния комисариат на ООН за бежанците.

Преди седмица от страниците на вестник „Ню Йорк Таймс“ актрисата направи шокиращо признание.

Откровената ѝ изповед под заглавие „Моят медицински избор“ е разказ за мотивите да отстрани двете си гърди. Джоли е направила своя „медицински избор“ – двойна мастектомия, за да премахне риска от рак на гърдата. Наследява го от майка си, като получава два дефектни гена. След дълга битка със злокачествената болест на 56 години майка ѝ умира.

Анджелина разказва за страховете си и за една диагноза, която светът научи от нейния разказ.

Тя накара мъже и жени, които не са на „ти“ с анатомията и трудно ще опишат дали сърцето им тупка вляво или вдясно да произнесат думата мастектомия. И да обсъждат на чаша не вчерашния мач, а гените, които наследяваме от майка си или от баща си, и дали те наистина са основание една красива жена да махне гърдите си. И то не от каприз, не за да си сложи няколко кубика силикон и да смае света, а за да живее без страх от лошите гени – сложно, но категорично решение, мотивирано от съвременната наука и изследвания – генетичен анализ на болните гени, кръвни тестове, анализ на фамилния риск...

Само част от случаите на рак на гърдата се дължат на рядката мутация на два гена – BARCA 1 и BARCA 2. „Дефектните“ гени обаче многократно увеличават риска от развитие на злокачествен карцином – 70 – 80 процента. Вероятността това да се случи науката изчислява за целия ни живот – до 80-годишна възраст. Едно е, разбира се, това да стане на 50, друго е на 80 години, ще кажат оптимистите. Пък може и да се размине. Различна е позицията на хирурзите, особено на последователите на американската школа, които са по-радикални.

„Не може цял живот да стоиш върху буре с барут и да чакаш дали ще гръмне“, категорична е доц. Елена Александрова, началник на отделението „Мамология и реконструктивна хирургия“ в Националния онкологичен център.

Науката засега е изследвала 420 гена, които носят риск от 200 вида рак. Всеки един от тези гени е с различни мутации. Някои не се особено опасни, други имат силно въздействие и са причина за наследствен рак. Такива са BARCA 1 и BARCA 2.

„Знаем как гените се унаследяват, но не знаем как ще се проявят в различни ситуации, нито какво е взаимодействието им с останалите гени. Затова решението за мастектомия трябва да се прецени много, много внимателно. Има и други алтернативи“, каза генетикът проф. Върбан Ганев.

BARCA 1 и BARCA 2 се изследват у нас още от 1997 г., когато това се случва за първи път и в света. Парите обаче не са осигурени от здравната каса, а по програма. Защото само консумативите за теста струват около 2000 лв. И ако не са отпуснати по някоя научна програма, няма как жената да ги плати само за да провери дали носи фаталния дефект или не. Защото при нас не само тези пари не дава касата, а вадиш от собствения си джоб по много още поводи. Ако се наложи гърдата да се махне заради рак, поставянето на имплант също остава за лична сметка. Стойността на операцията понякога излиза над 3000 лв. Към дългия списък на това, което всеки сам плаща, се добавят и част от животоспасяващите медикаменти, които хронично изчезват, и „безплатната“ мамография, за която липсват направления, и още, и още... И ако не печелиш като Анджелина Джоли, особено ако си болен от рак, трудно ще се решиш на мастектомия.

Не на последно място идва въпросът, ако вашият лекар ви каже, че носите дефектен ген и че е възможно и е доста вероятно да развиете рак до 80-годишна възраст, ще му повярвате ли? А ще отидете ли профилактично да си махнете гърдите?

Генетикът проф. Върбан Ганев от Медицинския факултет на Софийския университет: Има алтернатива

Решението за мастектомия е резултат на обсъждане и точна преценка. А те в редица отношения не са категорични. Не е като да имаш апандисит и да решиш да го махнеш. И мненията в научните среди са различни. Американците, които са по-агресивни като изследователи и по-смели като лекари, залагат на радикалната операция за премахването им – на мастектомията. Европейците са доста по-предпазливи.

У нас изследването на двата гена BARCA 1 и BARCA 2 се прави от 1997 г., когато се въведе в цял свят. Тогава изследвахме 30 жени по програма, защото е скъпо. Само консумативите струват над 1700 лв. Двата гена покриват около 90 процента от фамилния риск. Ако жената има вероятност да развие фамилен карцином, се изследва първо BARCA 1 и ако не се открие, се изследва и BARCA 2. В повечето държави, в които са правени изследвания върху големи групи жени, се знае, че тези, които носят двата гена – BARCA 1 и BARCA 2, са с риск да развият карцином на млечната жлеза в 60 – 70 процента, но веднага допълвам – това може да се случи до 80-годишна възраст. Процентът на риск е изчислен за този период от време. Рискът не е 100%, но за този, който го носи, той наистина е много висок. Двата гена носят риск от развитие на рак на яйчниците и на простатата, особено BARCA 2. И веднага искам да поясня защо сме толкова предпазливи – генът се унаследява по един и същ начин, но проявяването му в различни ситуации е различно – зависи от вида на мутациите, както и от околната среда – какви други гени има около него.

Едната възможност наистина е мастектомия – няма я гърдата, няма проблем. И това обаче не е точно така, защото, макар и в малък процент, има риск от карцином на цикатрикса. С други думи – там където е направена мастектомията, където е бил разрезът, може да се получи тумор. Така че и мастектомията не премахва риска на 100 процента.

Има обаче и други възможности. Жените с висок риск могат да се подлагат на допълнителни профилактични изследвания за ранно откриване на рака на гърдата. И над 40 години например да правят 2 пъти по-често от останалите мамография. Така, ако възникне злокачествено образувание, ще се хване в най-ранен етап, когато е напълно лечимо. Лошото е, че при това редовно следене и при по-честите мамографии също има проблем. Изследването е свързано с някакво, макар и минимално, облъчване, но ако се повтаря по-често, не се знаят последиците. Все пак жената може да избира.

Пластичният хирург д-р Ильо Стоянов от Есте клиник в София: Операцията не е новост, прави се и у нас

Подобна операция се предприема след куп изследвания, обосновано решение от страна на лекарите, обсъдено и обмислено от пациентката.

Не може с лека ръка да се махнат гърдите, защото един ден, виждате ли, щели да развият рак. На практика всяка жена има потенциален риск да стане жертва на онкозаболяване.

Мастектомията на Джоли не е новост, нито извънземна практика. Тя се прави отдавна. И у нас се изследват тези гени BRCA 1 и BRCA 2, правят се и много други изследвания, защото лабораториите в България са достатъчно добре оборудвани. Правят се допълнителни кръвни тестове, за да се установи степента на риск. Оценява се фамилната анамнеза – майка, сестра, баба, леля, дали са боледували или починали от такова заболяване.

Трябва обаче да е много ясно, че превенция на рака на гърдата не значи, че може да направим превенция на този генотип. Защото ако раковите клетки не са в гърдата, те ще тръгнат на друго място – например в матката, панкреаса, яйчниците и къде ли не.

Това, че Джоли си е отстранила гърдите, не значи, че всеки с лека ръка трябва да се реши на такава стъпка.

Аз имам няколко пациентки, които след подобно изследване направиха такава операция. При малък туморен процес тя може да е едностранна, в други случаи се налага да бъде двустранна. Когато има доказани BRCA 1 и BRCA 2 – или има 80% риск от рак, се премахва жлезната тъкан – това е така наречената субкутанна мастектомия, и на мястото на гърдата се слагат импланти. В цял свят операцията се прави от един екип – у нас онколозите са на различни мнения. Някои премахват всичко и оставят на втори етап пластичните хирурзи да направят каквото могат и доколкото им стигат опитът и възможностите.

Би трябвало премахването на тъканта на жлезата да се направи така, че цялата кожа, заедно с подкожната мастна тъкан, която при различните хора е с различна дебелина, да бъде съхранена и оставена. Запазва се кожа, подкожие и целият ареоломамиларен комплекс, за да може след това гърдата да се оформи с имплант. Във всички страни това се прави с един екип от лекари, в който всеки върши своята работа. Хирургът отстранява болната тъкан, а на неговото място сяда пластичният хирург, който в зависимост от уменията и познанията си слага импланти, било подмускулно, било над – той решава. Вече и у нас има места, където се работи по тези стандарти.

Началникът на отделението „Мамология и реконструктивна хирургия“ в Националния онкологичен център доц. Елена Александрова: Не може да стоиш върху буре с барут и да чакаш да избухне

Доц. Александрова, какви са медицинските основания гърдите да се премахнат изцяло и с това рискът от развитие на рак свежда ли се до нула?

Индикациите за подобно радикално решение са строго определени.

В света през последните 5 – 6 години честотата на профилактичното отстраняване на гърдите нараства много. Ще цитирам Моника Мънроу – известен американски хирург. Тя пита: „Мастектомия – това ли е, което искаме ние?“ Отговорите на този въпрос обаче идват един след друг във времето.

Истината е, че един от големите успехи, които постигнахме, е съвременното лечение на рака на гърдата. Реалният резултат е, че вече може да пазим гърдите на жената. Радостта обаче дойде твърде рано и доста преждевременно. Когато наблюдаваме нашите болни в продължение на 10 години и повече, се оказва, че както в лекуваната гърда, така и в здравата възникват тумори.

Тези жени, които са развили рак на едната гърда, имат ли фамилно обременяване?

Говорим за милиони жени по света, които имат рак на едната гърда, без да са фамилно обременени, без да имат генетични причини. При тях рискът да развият рак и на другата гърда е с 30 процента по-висок. Това е първата и най-голяма група жени, която трябва да мисли за профилактична мастектомия.

Кои са останалите рискови групи, при които лекарите препоръчват такова радикално лечение?

Втората голяма група са момиченца на възраст 7 – 10 години, които в пубертета са лекувани с радиотерапия от болест на Хочкин. Те са получили радиация в областта на гръдния кош. Те също могат да развият тумор на млечните жлези, известен в медицината като лъчево индуциран карцином. Лечението, което е приложено, спасява живота им, но един от неблагоприятните късни ефекти е развитието на тумор. Защото независимо от взетите предпазни мерки част от радиацията прониква в гърдите. Тези тумори идват 10 – 15 години след лъчетерапията, но това е огромна група жени. Всяка година в света има около 300 хиляди. Другата голяма група, при която се мисли за отстраняване на гърдите, е тази с генетично наследени мутации на BRCA 1 и BRCA 2 – какъвто е и случаят на Анджелина Джоли. Доказва го генетичният скрининг, който е особено полезен.

За кого се препоръчва този генетичен скрининг и прави ли се и у нас?

Той трябва да се прави и у нас и най-вече да бъде достъпен за жените, особено за тези, които имат във фамилията си майки, сестри, баба, братовчедки, които са пострадали от рак на гърдата и на матката. Защото и двете заболявания са свързани с това, че тази мутация, която „работи“ в гърдата, има същата значимост и за рак на матката.

Как протича операцията?

Подобни радикални операции се правят от един екип. Присъствала съм по време на специализации за обмяна на опит в центъра в Милано, който е и европейски център за нас. При тях първо онколозите отстраняват двете гърди, а веднага след след тях работят пластичните хирурзи, които слагат импланти.

От 4 – 5 години това е стандартна процедура при лечение на рака на гърдата. И решението не се ръководи от наличието на мутации. Прави се на жени, които имат рак на едната гърда. Прави се при наследствена обремененост, която хипотетично, някога в живота, може да доведе до рак на другата гърда. Операцията се прави и при много млади момичета, които са получили рак на гърдата рано – на 30 – 35-годишна възраст. Веднага искам да кажа, че при млади жени под 35 години почти винаги се прави профилактична мастектомия. Първо, за да се оформят еднакви гърди. Освен това с тази операция се ликвидира близо 90 на сто от риска те да развият карцином на другата гърда.

Болни с предракови състояния, с висок риск да развият рак, също подлежат на мастекомия, макар и нерадикална. Тя може да се направи и подкожно. Защото не може да стоиш върху буре с барут и да чакаш кога то ще избухне.

Връщам се на въпроса дали мастектомията решава радикално проблема и до каква степен премахва риска от развитие на рак?

Профилактичната мастектомия гарантира успех 90 – 95%, защото винаги под кожата остава около 1 сантиметър подкожна тъкан и ако там случайно останат паренхимни клетки, биха могли да доведат до рак. Рискът обаче е минимален.

Има и радикални решения, при които се отстранява всичко – зърното, мамилата, цялата гърда и след това гърдата се възстановява със следваща серия от операции. Под кожата се слага приспособление, което се пълни с течност, тя раздува, раздува до степен, която може да побере протезата, която е съобразена с желанието на жената. Такъв е случаят с Анджелина Джоли, защото при нея рискът е висок и ако се прави нещо, то трябва да е радикално и няма смисъл от половинчати решения. Казвам това, за да стане ясно, че техниките и видът на операцията се определят от степента на риска. Проблемът у нас е, че малко раково болни могат да си купят протези и още по-малко да си позволят тази възстановяваща операция, разноските за която не се поемат от здравната каса.