ЦРП (CRP, С-реактивен протеин)

Приложение в клиничната практика

Инфекции

При бактериална инфекция повече от 50% от пациентите с тежка инфекция имат равнища на C-реактивния протеин над 100 mg/l и само 5% – под 10 mg/l в случай на остро развитие на инфекциозния процес. При ефективна терапия нивото на C-реактивния протеин намалява още на следващия ден, нормализирайки се за 6 – 10 денонощия, докато скоростта на утаяване на еритроцитите (СУЕ, РУЕ) при успешно лечение се понижава едва след 2 – 4 седмици. Бързата нормализация на равнището на C-реактивния протеин позволява този тест да бъде използван за проследяване на хода на болестта и за контрол на ефективността на лечението.

При вирусна инфекция C-реактивният протеин се повишава незначително (по-малко от 20 mg/l), което позволява да се отдиференцират вирусните инфекции от бактериалните.

N.B. Измерването на C-реактивния протеин е много важно при пациенти, които по ред причини не могат да се оплачат от едни или други симптоми (деца, възрастни пациенти, пациенти с психични заболявания).

При съмнение за сепсис при новородени концентрация на C-реактивния протеин над 12 mg/l се явява показание за незабавно започване на противомикробна терапия.

Злокачествени новообразувания

При злокачествени новообразувания концентрацията на C-реактивния протеин обикновено не надхвърля диапазона 10 – 30 mg/l в зависимост от добавянето на инфекция, тъканна некроза, нарушена органна функция поради непроходимост на дихателните пътища или стомашно-чревния тракт, влияние на имуносупресанти и химиотерапевтици. Най-голямо повишение на C-реактивния протеин се наблюдава при некроза на солидни тумори.

Остър миокарден инфаркт, стенокардия, стратификация на сърдечно-съдовия риск

Дебатите за ролята на C-реактиния протеин в атерогенезата продължават, но вече е доказано, че C-реактивният протеин се свързва специфично с холестерола в липопротеините с ниска плътност и в свързан вид активира комплемента и инициира възпалителен процес. C-реактивният протеин се открива в атеросклеротичните плаки. Нещо повече, установено е, че в плаките на каротидната артерия се извършва локален синтез на C-реактивен протеин, което може да бъде причина за неоваскуларизация и за повишаване на риска от хеморагична трансформация. Навярно едно от най-сериозните доказателства за участието на C-реактивния протеин в атерогенезата е вече синтезиран инхибитор на C-реактивния протеин, който, както показват експерименти с опитни организми, може да се окаже ефективен в ранната терапия на острия миокарден инфаркт.

При базова концентрация на високочувствителния C-реактивен протеин под 1.0 mg/l рискът от съдови усложнения (остър миокарден инфаркт, инсулт, внезапна сърдечна смърт) при пациенти, които не страдат от сърдечно-съдови заболявания, е минимален, при концентрации 1.1 – 1.9 mg/l – нисък, при равнища 2.0 – 2.9 mg/l – умерен, при над 3.0 mg/l – висок. Като цяло нива на високочувствителния C-реактивен протеин от 3 до 10 mg/l са признак на вяло протичащ възпалителен процес и се асоциират с висок риск от сърдечно-съдови заболявания. За стратификация на риска от сърдечно-съдови заболявания в общата популация значими са равнища на C-реактивния протеин, които не надхвърлят 10 mg/l; нива над 10 mg/l са причинени от остро възпаление, хронично заболяване, травма и др.

При остър коронарен синдром дестабилизацията на атероматозна плака и образуването на тромб се свързва с възпалителен процес. При болните с нестабилна стенокардия повишен високочувствителен C-реактивен протеин се среща значително по-често (при 70% от пациентите), отколкото при болните със стенокардия при усилие (при 20% от болните). При болните с нестабилна стенокардия, развили остър миокарден инфаркт, високочувствителният C-реактивен протеин е повишен (над 3 mg/l) практически при всички (98%) пациенти. При стратификация на риска от ранен (до 14 дни) леталитет при болни с нестабилна стенокардия и остър миокарден инфаркт най-информативно е съчетаното изследване на високочувствителния C-реактивен протеин и сърдечния тропонин Т. Повишаването на тези два маркера (високочувствителен C-реактивен протеин над 1.55 mg/l, тропонин Т над 0.1 mg/l) е свързано с висок риск от летален изход, а равнища на високочувствителния C-реактивен протеин под 1.55 mg/l и на тропонин Т под 0.1 mg/l – с минимален риск.

Увеличаването на концентрацията на C-реактивния протеин в отговор на некротично изменение на миокарда започва 6 часа след появата на симптомите на острия миокарден инфаркт, достигайки пикова стойност (40 – 100 mg/l, но понякога и до 200 mg/l) на 2-рия ден. От 14-ия ден след острия миокарден инфаркт равнището на C-реактивния протеин се възвръща към базовата си стойност и към края на 2-рата – началото на 3-тата седмица C-реактивният протеин изчезва от серума. Пиковите концентрации на C-реактивния протеин корелират с размера на инфаркта.

Захарен диабет

При млади пациенти със захарен диабет тип 1 без усложнения равнището на C-реактивния протеин е 3 пъти по-високо, отколкото в контролната група, а при болни със захарен диабет тип 1 с усложнения – 5 пъти по-високо. Прието е, че високочувствителният C-реактивен протеин е прогностичен маркер за усложненията при захарен диабет тип 1.

При лица, страдащи от захарен диабет тип 2, сърдечно-съдовите заболявания се явяват най-честата съпътстваща патология. Именно те са основната причина за смърт при захарен диабет тип 2. Като цяло рискът от сърдечно-съдови заболявания при захарен диабет тип 2 е 2 – 4 пъти по-висок, отколкото при недиабетици. Прието е, че при захарен диабет тип 2 повишеният C-реактивен протеин е независим рисков фактор за смъртност от сърдечно-съдови заболявания и независим прогностичен маркер за нови сърдечно-съдови инциденти. Праговото равнище на високочувствителния C-реактивен протеин, позволяващо разделянето на пациентите със захарен диабет тип 2 на групи с висок и нисък риск, в повечето проучвания е 3 mg/l.

Придобита в обществото вирусна пневмония с бактериални усложнения

Придобитата в обществото пневмония с вирусна етиология често се съпровожда с бактериални усложнения. В тези случаи резултатите от изследването на C-реактивния протеин са показание за назначаване на антибиотици: в зависимост от равнището на C-реактивния протеин антибиотичната терапия трябва да бъде назначена веднага или може да бъде отсрочена. При неутропения откриването на C-реактивен протеин над 10 mg/l може да се окаже единственият обективен показател за наличие на бактериална инфекция.

Болест на Крон, остър панкреатит

Болестта на Крон и острият панкреатит предизвикват рязко повишаване на нивото на C-реактивния протеин, при неспецифичен язвен колит C-реактивният протеин се увеличава незначително, при функционални разстройства белтъците на острата фаза обикновено не са повишени. По такъв начин повишеният C-реактивен протеин се явява маркер за болестта на Крон и острия панкреатит, свидетелствайки за степента на тежест на страданието. При некротичната форма на острия панкреатит се регистрират равнища на C-реактивния протеин над 120 mg/l. Резултатите от мониторинга на C-реактивния протеин при пациенти с болестта на Крон и остър панкреатит могат да предскажат рецидиви на тези заболявания.

Вяло протичащи хронични заболявания, системни ревматични заболявания

При вяло протичащи хронични и някои системни ревматични заболявания концентрацията на C-реактивния протеин се повишава до 10 – 30 mg/l. В тези случаи намаляването на C-реактивния протеин е показателно за ефективността на лечението.

Оперативни интервенции

В хирургичните отделения C-реактивният протеин се използва за ранна диагностика на инфекциозни усложнеиня и за оценка на ефективността на антибактериалната терапия. Ако 4 – 5 дни след операция C-реактивният протеин остава висок (или продължава да се увеличава), този факт е показателен за усложнения (пневмония, тромбофлебит, абсцес на оперативната рана).

Хемодиализа

При 35 – 65% от пациентите на хемодиализа се наблюдава хронично възпаление, което се характеризира с повишаване на C-реактивния протеин и провъзпалителните цитокини. Предполага се, че при това може да се случва: 1) активиране на комплемента при контакт на плазмените белтъци с мембраната; 2) обратна филтрация на контаминиран диализат в кръвотока; 3) непосредствен контакт на кръвните клетки с диализната мембрана. Еднократното измерване на C-реактивния протеин е точен прогностичен маркер за смъртността при такива пациенти. При C-реактивен протеин над 10 mg/l рискът от смърт до 5 години нараства 3.5 пъти. Високочувствителното измерване на C-реактивния протеин преди и след хемодиализа навлиза уверено в съвременната нефрологична практика. Установено е, че повишаването на C-реактивния протеин по време на хемодиализа с 1 mg/l увеличава риска от летален изход с 9%, а повишаването с 3 mg/l – с 30%. Ако след хемодиализа нивото на C-реактивния протеин не се понижава, прогнозата е лоша.

Трансплантации

При отхвърляне на сърдечен алотрансплантат повишаването на C-реактивния протеин е причинено от инфекциозни усложнения, но не свидетелства за отхвърлянето като такова.

При отхвърляне на бъбречен трансплантат високият C-реактивен протеин е един от ранните индикатори на отхвърлянето.