Временни насоки на Световната здравна организация (СЗО) от 13 март 2020 г.
Инфекцията с 2019-nCoV може да се прояви с леко, умеренотежко или тежко заболяване; последното включва тежка пневмония, ARDS, сепсис и септичен шок
Този документ има за цел да предостави на клиницистите актуализирани междинни насоки за навременно, ефективно и безопасно поддържащо лечение на пациенти с 2019-nCoV и тежко остро респираторно заболяване (ТОРЗ), особено на тези с критично заболяване.
Препоръките в този документ са извлечени от публикации на Световната здравна организация (СЗО). Когато не са налични насоки на СЗО, ние се позоваваме на насоки, основани на доказателства. Членовете на глобалната мрежа от клиницисти на СЗО и клиницистите, които са лекували ТОРЗ или пациенти с тежък грип, са прегледали препоръките. За въпроси, моля, изпратете e-mail на outbreak@who.int с „клиничен въпрос 2019-nCoV“ в темата.
1. Триаж: ранно разпознаване на пациенти с ТОРЗ, свързани с инфекция с 2019-nCoV
Триаж: разпознаване и сортиране на всички пациенти с ТОРЗ в първата точка на контакт със здравната система (като спешните отделения). Разглеждайте 2019-nCoV като възможна етиология на ТОРЗ при определени условия (вж. таблица 1). Третирайте пациентите и започнете спешно лечение въз основа на тежестта на заболяването.
Забележка: 2019-nCoV-инфекцията може да се прояви с леко, умеренотежко или тежко заболяване; последното включва тежка пневмония, ARDS, сепсис и септичен шок. Ранното разпознаване на суспектните пациенти позволява навременно започване на ПКИ (вж. таблица 2). Ранното идентифициране на онези с тежки прояви (вж. таблица 2) позволява незабавно оптимизиране на поддържащото лечение и бързо, безопасно приемане (или насочване) в интензивно отделение съгласно институционални или национални протоколи. За тези с леко заболяване може да не се наложи хоспитализация, освен ако няма опасения за бързо влошаване. Всички пациенти, които са изписани у дома, трябва да бъдат инструктирани да се върнат в болницата, ако развият някакво влошаване на заболяването.
Таблица 1. Определения за пациенти с ОРЗ, при които се подозира инфекция с 2019-nCoV
|
ОРЗ |
ОРЗ с анамнеза за треска или измерена температура > 38°С и кашлица, начало в рамките на последните ~ 10 дни; наложителна хоспитализация. Внимание: липсата на треска HE изключва вирусна инфекция
|
|
Наблюдение и повишено внимание |
-
Пациенти с ОРЗ (треска, кашлица, налагащи хоспитализация) без друга етиология, която напълно да обяснява клиничната картина, и поне едно oт следните:
-
история за пътуване до или пребиваване в гр. Ухан, провинция Хубей, Китай в рамките на 14 дни преди появата на симптомите;
-
или пациентът е медицински работник, който работи с пациенти с ОРЗ с неизвестна етиология.
-
Пациенти с ОРЗ и поне едно от следните:
-
близък контакт с потвърден или вероятен случай на 2019-nCoV в рамките на 14 дни преди началото на заболяването;
-
или посещение или работа на пазар за животни в гр. Ухан, провинция Хубей, Китай в рамките на 14 дни преди появата на симптомите;
-
или работа или посещение в здравно заведение, в което са докладвани случаи на инфекция с 2019-nCoV, в рамките на 14 дни преди появата на симптомите
|
Внимание: Възможна е нетипична презентация при имунокомпрометирани пациенти.
Близкият контакт се дефинира като:
-
експозиция с инфектиран, вкл. осигуряване на пряка грижа за пациенти с 2019-nCoV, работа на медицински работници, посещение на пациенти или пребиваване в една среда с 2019-nCoV-пациент;
-
работа в непосредствена близост или в една среда с 2019-nCoV-пациент;
-
пътуване заедно с 2019-nCoV-пациент във всякакъв вид транспортни средства;
-
съжителстване в домакинство с 2019-nCoV-пациент.
Епидемиологичната връзка може да е възникнала в рамките на 14-дневен период от началото на заболяването в разглеждания случай.
Таблица 2. Клинични синдроми, свързани с инфекция с 2019-nCoV
|
Неусложнено заболяване |
Пациенти с неусложнена вирусна инфекция на горните дихателни пътища могат да имат неспецифични симптоми като треска, кашлица, болки в гърлото, запушване на носа, неразположение, главоболие, мускулни болки. Възрастните и имуносупресираните могат да имат атипични симптоми. Тези пациенти нямат признаци на дехидратация, сепсис или задух
|
|
Лека пневмония |
Пациенти без признаци на тежка пневмония.
Деца без признаци на тежка пневмония, с кашлица или затруднено дишане + тахипнея:
-
възраст < 2 месеца, дихателна честота ≥ 60/min;
-
възраст 2 – 11 месеца, дихателна честота ≥ 50/min;
-
възраст 1 – 5 години, дихателна честота ≥ 40/min и няма признаци на тежка пневмония
|
|
Тежка пневмония |
Юноша или възрастен: треска или подозирана респираторна инфекция + едно от следните:
-
дихателна честота > 30/min;
-
тежък респираторен дистрес или SpO2 < 90% на атм. въздух.
Дете с кашлица или затруднено дишане + поне едно от следните:
-
централна цианоза или SpO2 < 90%;
-
тежък респираторен дистрес;
-
признаци на пневмония с общ знак за опасност: невъзможност за кърмене или пиене, летаргия или безсъзнание или гърчове;
-
други признаци на пневмония могат да присъстват, като изтръпване на гърдите, тахипнея:
-
възраст < 2 месеца, дихателна честота ≥ 60/min;
-
възраст 2 – 11 месеца, дихателна честота ≥ 50/min;
-
възраст 1 – 5 години, дихателна честота ≥ 40/min и няма признаци на тежка пневмония.
Образно изследване на гръдния кош може да изключи усложнения
|
|
ARDS |
Начало: нови или влошаващи се респираторни симптоми в рамките на една седмица от началото на заболяването.
Образно изследване на гръдния кош (рентгенография, компютърна томография или ултразвук на белия дроб): двустранни засенчвания, които не се обясняват напълно с изливи, белодробен колапс или лимфни възпи.
Произход на отока: дихателна недостатъчност, която не се обяснява напълно със сърдечна недостатъчност или обемно натоварване. Необходима е обективна оценка (например ехокардиография), за да се изключи хидростатичната причина за оток, ако няма наличен рисков фактор.
Оксигенация:
-
възрастни:
-
лек ARDS: 200 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg (с PEEP или СРАР ≥ 5 cmH2O, или без вентилация);
-
умерен ARDS: 100 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg (c PEEP ≥ 5 cmH2O, или без вентилация);
-
тежък ARDS: РаO2/FiO2 ≤ 100 mmHg (c PEEP ≥ 5 cmH2O; когато РаO2 не е налице, SpO2/FiO2 ≤ 315 предполага ARDS (включително при пациенти, които не са на дихателна поддръжка);
-
деца (OI = индекс на оксигенация (Oxygenation Index), OSI = индекс на оксигенация, използвайки SpO2):
-
Bilevel NIV или CPAP ≥ 5 cmH2O чрез маска за лице: РаO2/FiO2 ≤ 300 mmHg или SрO2/FiO2 ≤ 264;
-
лек ARDS (инвазивно вентилиран): 4 ≤ OI < 8 или 5 ≤ OSI < 7.5;
-
умерен ARDS (инвазивно вентилиран): 8 ≤ OI < 16 или 7.5 ≤ OSI < 12.3;
-
тежък ARDS (инвазивно вентилиран): OI ≥ 16 или OSI ≥ 12.3
|
|
Сепсис |
Възрастни: животозастрашаваща дисфункция на органите при нарушен отговор от страна на гостоприемника и суспектна или доказана инфекция с органна дисфункция *. Признаците на дисфункция на органите включват: променен психичен статус, затруднено или бързо дишане, ниско насищане с кислород, намалено отделяне на урина, бърз пулс, слаб пулс, студени крайници или ниско кръвно налягане, петна по кожата или лабораторни доказателства за коагулопатия, тромбоцитопения, ацидоза и др., висок лактат или хипербилирубинемия.
Деца: подозирана или доказана инфекция и ≥ 2 критерии за SIRS, единият от които трябва да бъде аномална температура или брой на белите кръвни клетки
|
|
Септичен шок |
Възрастни: персистираща въпреки обемната реанимация хипотония, изискваща вазопресори за поддържане MAP ≥ 65 mmHg и серумно ниво на лактат > 2 mmol/l.
Деца: всяка хипотония (SBP < 5-а центила или > 2 SD под нормата за възраст) или 2 – 3 от следните: променено психическо състояние; тахикардия или брадикардия (HR < 90 bpm или > 160 bpm при кърмачета и HR < 70 bpm или > 150 bpm при деца); удължено капилярно пълнене (> 2 sec) или топла вазодилатация, тахипнея; петна или петехиален или пурпурен обрив; повишен лактат; олигурия; хипертермия или хипотермия
|
Резултатът на SOFA варира от 0 до 24 и включва точки, свързани с 6 системи на органи: дихателна (хипоксемия, дефинирана от нисък РаO2/FiO2), коагулация (ниски тромбоцити), черен дроб (висок билирубин), сърдечно-съдова (хипотония), централна нервна система (ниско ниво на съзнание, определено от кома-скалата Glasgow) и бъбречна (ниско отделяне на урина или висок креатинин). Сепсисът се дефинира чрез увеличаване на секвенциалната (свързаната със сепсиса) оценка на органната недостатъчност (qSOFA) от ≥ 2 точки. При липса на данни се приема, че базовата стойност е нула.
2. Незабавно прилагане на подходящи мерки за предотвратяване и контрол на инфекции (ПКИ)
ПКИ е критична и неразделна част от клиничното управление на пациентите и трябва да се започне на мястото на постъпване на пациента в болница (обикновено Спешното отделение). Във всички отделения на здравните заведения винаги трябва да се прилагат стандартните предпазни мерки, които включват хигиена на ръцете, използване на ЛЛС, за да се избегне директен контакт с кръвта на пациента, телесните течности, секретите (включително дихателните) и наранената кожа. Стандартните предпазни мерки включват също предотвратяване на наранявания с игли или остри предмети, безопасно управление на отпадъците, почистване и дезинфекция на оборудването, почистване на околната среда.
Таблица 3. Как да се приложат мерки за превенция и контрол на инфекции при пациенти със суспектна или потвърдена инфекция с 2019-nCoVя
|
Триаж |
При съмнение за инфекция пациентът да постави медицинска маска и да бъде насочен в отделена зона. Спазвайте най- малко 1 метър разстояние между предполагаемо инфектирани пациенти и други пациенти. Инструктирайте всички пациенти да покриват носа и устата си с кърпа при кихане и кашляне. Провеждайте хигиена на ръцете си след контакт с дихателни секрети.
|
|
Предпазни мерки при въздушно капково пренасяне |
Предпазните мерки за дихателните секрети предотвратяват предаването на респираторните вируси с големи капчици. Използвайте медицинска маска, ако работите в рамките на 1 – 2 метра от пациента. Поставете пациентите в единични стаи или групирайте тези с една и съща етиологична диагноза. Ако етиологичната диагноза не е възможна, групирайте пациенти с подобна клинична диагноза и въз основа на епидемиологичните рискови фактори и ги отделяйте с пространство. Когато се грижите за пациент с респираторни симптоми (напр. кашлица или кихане), използвайте защита за очите (маска за лице или очила). Ограничете движението на пациентите в институцията и осигурете пациентите да носят медицински маски, когато излизат от стаите си.
|
|
Предпазни мерки при пряк контакт |
Предпазни мерки за директно или косвено предаване от контакт със замърсени повърхности или оборудване (т.е. контакт със замърсен кислород или тръби/интерфейси). Използвайте ЛПС (медицинска маска, защита за очите, ръкавици и престилка), когато влизате в стаята и сваляйте ЛПС, когато излизате. Ако е възможно, използвайте еднократно или специално оборудване (напр. стетоскопи, маншети за кръвно налягане и термометри). Ако оборудването трябва да бъде споделено между пациентите, почиствайте и дезинфекцирайте след всеки пациент. Уверете се, че здравните работници се въздържат от докосване на очите, носа и устата си с потенциално замърсени ръкавици или голи ръце. Избягвайте да замърсявате повърхности, които не са пряко свързани с грижата за пациента (напр. бравите на вратитете и ключовете за осветлението). Осигурете адекватна вентилация на помещението. Ограничете движението или транспортиренето на пациентите. Поддържайте хигиена на ръцете си.
|
|
Предпазни мерки при извършване на процедури с аерозол |
Уверете се, че здравните работници, извършващи процедури като аспирация на дихателните пътища, интубация, бронхоскопия и кардиопулмонална реанимация, използват ЛПС, вкл. ръкавици, престилки, защита за очите и респиратори за твърди частици (еквивалент на N95 или по-високо ниво на защита). Когато е възможно, използвайте адекватно проветрявани самостоятелни помещения. Избягвайте присъствието на ненужни хора в стаите.
|
3. Ранна поддържаща терапия и мониторинг
Незабавна кислородна терапия при пациенти с ТОРЗ и респираторен дистрес, хипоксемия или шок.
Забележка: Започнете кислородна терапия с 5 l/min и титрирайте скоростта на потока до достигане на прицелното SpO2: ≥ 90% при възрастни, които не са бременни, ≥ 92 – 95% при бременни пациентки. При тежък респираторен дистрес, централна цианоза, шок, кома или гърчове е необходима кислородна терапия по време на реанимацията, за да се достигне SpO2 ≥ 94%, в противен случай прицелното SpO2 e ≥ 90%. Всички зони, в които се обгрижват пациенти с ТОРЗ, трябва да бъдат оборудвани с пулсоксиметри, функциониращи кислородни системи и средства за кислородотерапия за еднократна употреба – обикновена маска за лице, маска с АМБУ, назални канюли.
Използвайте ограничено обемно натоварване при пациенти с ТОРЗ, когато няма данни за шок.
Забележка: Пациентите с ТОРЗ трябва да бъдат лекувани предпазливо с венозни течности, тъй като агресивната обемна реанимация може да влоши оксигенацията, особено в условия на ограничена наличност на механична вентилация.
Започнете емпирична антимикробна терапия за лечение на всички вероятни патогени, причиняващи ТОРЗ. При пациенти със сепсис дайте антимикробни средства в рамките на един час от първоначалната оценка на пациента.
Забележка: Дори ако се съмнявате, че пациентът има nCoV, приложете подходящи емпирични антимикробни средства в рамките на един час от идентифицирането на сепсиса. Лечението с емпирични антибиотици трябва да се основава на клиничната диагноза (пневмония, придобита в обществото или свързана с медицински грижи (ако инфекцията е била придобита в здравно заведение), или сепсис), епидемиологичните данни, данните за свръхчувствителност и насоките за лечение. Емпиричната терапия включва инхибитор на невраминидазата за лечение на грип, когато има локална циркулация или други рискови фактори, вкл. анамнеза за пътуване или излагане на грипни вируси при животни. Емпиричната терапия трябва да се съобрази с резултатите от микробиологията и клиничната преценка.
He давайте рутинно системни кортикостероиди за лечение на вирусна пневмония или ARDS извън клиничните изпитвания, освен ако не са показани по друга причина.
Забележка: Систематичният преглед на проучванията с кортикостероиди, прилагани на пациенти с ТОРЗ, не дава данни за полза по отношение на преживяемостта, възможни вреди (аваскуларна некроза, психоза, диабет, забавен вирусен клирънс), вторични инфекции. При проучване на пациенти, приемащи кортикостероиди за MERS, не се установява ефект на кортикостероидите върху смъртността. Като се имат предвид данните за липса на ефективност и евентуална вреда, рутинните кортикостероиди трябва да се избягват, освен ако не са показани по друга причина. Вж. т. 6 за употребата на кортикостероиди при сепсис.
Наблюдавайте пациентите с ТОРЗ за признаци на клинично влошаване, като бързо прогресираща дихателна недостатъчност и сепсис, и незабавно включете поддържащо лечение.
Забележки: Прилагането на навременни, ефективни и безопасни поддържащи терапии е крайъгълният камък на терапията за пациенти, които развиват тежки усложнения от 2019-nCoV.
Информирайте се за съпътстващите заболявания на пациента, за да персонализирате лечението и да оцените прогнозата, като общувате отрано с пациента и семейството му.
Забележка: При назначаването на интензивно лечение при ТОРЗ определете кои хронични терапии трябва да продължат и кои да се прекратят временно. Комуникирайте активно с пациентите и семействата им и осигурете подкрепа и информация. Разберете ценностите и предпочитанията на пациента по отношение на поддържащи живота интервенции.
4. Събиране на проби за лабораторна диагностика
Налични са насоки на СЗО относно взимането, обработката и лабораторните изследвания на пробите, вкл. свързаните с тях процедури за биологична безопасност.
Изследвайте кръвни култури за бактерии, които причиняват пневмония и сепсис, в идеалния случай преди антимикробната терапия. Hе отлагайте антимикробната терапия до получаване на резултатите.
Вземането на проби за изследване за 2019-nCoV чрез RT-PCR трябва да става както от горните дихателни пътища (назо- и орофарингеален секрет),така и от долните дихателни пътища (храчка, ендотрахеален аспират или бронхоалвеоларен лаваж). Клиницистите могат да изберат да вземат проби само от долния респираторен тракт, когато те са лесно достъпни (напр. при пациенти на механична вентилация).
Серологията за диагностични цели се препоръчва само когато RT-PCR не е наличен.
Забележка: При вземане на проби използвайте подходящи ЛПС. Когато вземате проби от горния респираторен тракт, използвайте стерилни вирусни тампони, a не памук, и вирусна транспортна среда. He вземайте проби от ноздрите или тонзилите. При пациент със съмнение за инфекция с нов коронавирус, особено с пневмония или тежко заболяване, единична отрицателна проба от горния респираторен тракт не изключва диагнозата и се препоръчват допълнителни проби от горния и долния респираторен тракт. Пробите от долния респираторен тракт е по-вероятно да бъдат положителни и за по-дълъг период от време. Клиницистите могат да изберат да събират проби само от долния респираторен тракт, когато те са лесно достъпни (напр. при пациенти на механична вентилация). Индукцията на храчки трябва да се избягва поради повишен риск от предаване чрез аерозол.
Забележка: При случаи на SARS и MERS са установени двойни инфекции с други респираторни вируси. На този етап се нуждаем от подробни микробиологични изследвания при всички съмнителни случаи. Както пробите от горните дихателни пътища, така и тези от долните, могат да бъдат тествани и за други респираторни вируси, като грип тип А и тип В (вкл. зоонотичен грип тип А), респираторен синцитиален вирус, парагрипни вируси, риновируси, аденовируси, ентеровируси (напр. EVD68), човешки метапневмовирус и ендемични човешки коронавируси. Пробите от долните дихателни пътеща могат да бъдат тествани за бактериални патогени, вкл. Legionella pneumophila.
При хоспитализирани пациенти с потвърдена инфекция с 2019-nCoV трябва да се вземат повторни проби, за да се проследи вирусният клирънс. Честотата на пробовземане при клинично възстановен пациент зависи от местните обстоятелства, но трябва да бъде най-малко на всеки 2 до 4 дни, докато се получат два последователни отрицателни резултата (както от пробите от горните дихателни пътища, така и от пробите oт долните дихателни пътища, ако се вземат и двата вида проби) с разлика във времето между двата от поне 24 часа. Ако практиката за локален контрол на инфекцията изисква два отрицателни резултата преди отстраняване на предпазните мерки, пробите могат да се събират и ежедневно.
5. Поведение при хипоксемична дихателна недостатъчност и ARDS
Наличието на тежка хипоксемична дихателна недостатьчност може да се предположи при липса на ефект от стандартната кислородна терапия.
Забележка: Пациентите могат да имат повишена дихателна работа или хипоксемия, дори когато кислородът се доставя чрез лицева маска с резервоарна торбичка (дебит 10 – 15 l/min, което обикновено е минималният поток, необходим за поддържане на инфлацията в торбичката, FiO2 0.60 – 0.95). Хипоксемичната респираторна недостатъчност при ARDS обикновено е резултат от нарушение в интрапулмоналното съотношение вентилация – перфузия и обикновено изисква механична вентилация.
High-flow nasal oxygen (HFNO) или неинвазивна вентилация (NIV) трябва да се използват само при избрани пациенти с хипоксемична дихателна недостатъчност. Пациентите, лекувани с HFNO или NIV, трябва да бъдат внимателно наблюдавани за клинично влошаване.
Забележка: HFNO-системите могат да доставят 60 l/min газов поток и FiO2 до 1.0. Педиатричните вериги обикновено работят само до 15 l/min, a много деца ще се нуждаят от дихателен кръг за възрастни, за да се осигури адекватен поток. В сравнение със стандартната кислородна терапия HFNO намалява нуждата от интубация. Пациентите с хиперкапния (обостряне на обструктивна белодробна болест, кардиогенен белодробен оток), хемодинамична нестабилност, мултиорганна недостатъчност или анормален психичен статус обикновено не трябва да получават HFNO, въпреки че се появяват данни, предполагащи, че HFNO може да е безопасен при пациенти с лека до умерена хиперкапния.Пациентите, получаващи HFNO, трябва да бъдат в контролирана обстановка и да се обгрижват от опитен персонал, способен на ендотрахеална интубация, в случай че пациентът се влоши или не се подобри след кратък пробен период (около 1 час). Насоки, основани на доказателства за HFNO, не съществуват, а докладите за HFNO при пациенти с MERS са ограничени.
Забележка: Насоките за NIV не дават препоръки за употреба при хипоксемична респираторна недостатъчност (с изключение на кардиогенен белодробен оток и следоперативна респираторна недостатъчност) или пандемична вирусна болест (отнасяща се до изследвания за ТОРС и пандемичен грип). Рисковете включват забавена интубация, големи дихателни обеми и повишено транспулмонално налягане. Ограничените данни предполагат нисък процент успеваемост при NIV. Пациентите на NIV трябва да бъдат в контролирана обстановка и да се обгрижват от опитен персонал, обучен на ендотрахеална интубация, в спучай че пациентът се влоши остро или не се подобри след кратък пробен период (около 1 час). Пациентите с хемодинамична нестабилност, мултиорганна недостатьчност или нарушен психичен статус не трябва да получават NIV.
Забележка: Последните публикации предполагат, че по-новите HFNO- и NIV-системи с добро прилягане към лицето крият по-нисък риск от разпространение на патогени с издишвания въздух.
Ендотрахеалната интубация трябва да се извършва от обучен и опитен персонал, като се използват ЛПС.
Забележка: Пациентите с ARDS, особено малките деца, бременните или тези със затлъстяване, могат да се десатурират бързо по време на интубация. Преоксигенирайте със 100% FiO2 за 5 минути чрез маска за лице с резервоарна торба, маска с клапан на торбата, HFNO или NIV. RSI (rapid sequence induction) e подходяща след оценка на дихателните пътища, която не идентифицира признаци за трудна интубация.
Използвайте механична вентилация с ниски обеми (4 – 8 ml/kg телесно тегло, PBW) и по-ниски инспираторни налягания (налягане в платото < 30 сmН2O).
Забележка: Това е категорична препоръка от клинично ръководство за пациенти с ARDS, както и за пациенти с индуцирана от сепсис дихателна недостатъчност, които не отговарят на критериите за ARDS. Първоначалният дихателен обем е 6 ml/kg PBW; дихателен обем до 8 ml/kg PBW e разрешен, ако се появят нежелани странични ефекти (напр. диссинхронност, рН < 7.15). Хиперкапнията е разрешена, ако се постигне рН от 7.30 – 7.45. Налични са протоколи за вентилация. Използването на дълбока седация може да се наложи с цел контрол на дишането.
При пациенти с тежък ARDS ce препоръчва вентилация при prone position за > 12 часа на ден.
Забележка: Прилагането на вентилация в prone position силно се препоръчва за възрастни и педиатрични пациенти с тежък ARDS, но изисква достатъчно човешки ресурси и опит, за да се изпълни безопасно.
Използвайте консервативна стратегия за терапията с течности при пациенти с ARDS без тъканна хипоперфузия.
Забележка: Силно препоръчително е и цели да се съкрати продължителността на вентилацията.
При пациенти с умерен или тежък ARDS се препоръчва по-висок PEEP вместо по-нисък.
Забележка: Титрирането на PEEP изисква разглеждане на ползите (намаляване на ателектазите и подобряване на алвеоларното разгъване) спрямо рисковете (увреждане на белите дробове и по-високо белодробно съдово съпротивление). Налични са таблици за насочване на титрирането на PEEP на базата на FiO2; необходим за поддържане на SpO2. В ръководство за клиничната практика, разглеждащо индивидуален метаанализ на пациентските данни от 3 RCT, са били препоръчани по-високи PEEP и RM. Последващо RCT с високо PEEP и продължителни RM c високо налягане обаче е показало вреда, което предполага, че протоколът, използван в това RCT, трябва да се избягва. Предлага се мониторинг на пациентите за идентифициране на тези, които реагират на първоначалното прилагане на по-висок PEEP или различен RM-протокол, и спиране на тези интервенции при неотговарящите пациенти.
При пациенти с умерено тежък ARDS (РаO2/FiO2 < 150) нервно-мускулната блокада чрез продължителна инфузия не трябва да се използва рутинно.
Забележка: Едно проучване е установило, че тази стратегия подобрява преживяемостта при пациенти с тежък ARDS (РаO2/FiO2 < 150), без да причинява значителна слабост; но резултатите от скорошно проучване установяват, че използването на стратегия с нервномускулна блокада с висок PEEP не корелира с данните за прежиляемостта в сравнение със стратегия за лека седация. Постоянната нервно-мускулна блокада все още може да се обмисли при пациенти с ARDS в определени ситуации: вентилационна диссинхрония въпреки седацията, рефрактерна хипоксемия или хиперкапния.
При пациенти с рефрактерна хипоксемия, въпреки протективната вентилация, може да се обмисли включване на екстракорпорална поддържаща терапия.
Забележка: При пациенти с MERS-CoV-инфекция прилагането на екстракорпорална поддръжка е свързано с намалена смъртност (кохортно проучване).
6. Лечение на септичен шок
Септичен шок при възрастни е на лице, когато се подозира или потвърди инфекцията и са необходими вазопресори, за да се поддържа средното артериално налягане (MAP) ≥ 65 mmHg, лактатът е ≥ 2 mmol/l и липсва на хиповолемия.
Септичен шок при деца – хипотония и 2 – 3 от следните: променен психичен статус; тахикардия или брадикардия (HR < 90 bpm или > 160 bpm при кърмачета и < 70 bpm или > 150 bpm при деца); удължено капилярно пълнене (> 2 sec), тахипнея; петна или петехиален или пурпурен обрив; повишен лактат; олигурия; хипертермия или хипотермия.
Забележка: При липса на изследване на лактата, използвайте MAP и клиничните признаци за тъканна перфузия, за да определите шока. Стандартната грижа включва (в рамките на час): антимикробна терапия, обемно натоварване и вазопресори при хипотония. Използването на централни венозни и артериални катетри трябва да се основава на наличните ресурси и индивидуалните нужди на пациента. Съществуват подробни указания за лечение на септичен шок при възрастни и деца.
Дайте най-малко 30 ml/kg изотоничен кристалоид при възрастни през първите 3 часа, при деца – 20 ml/kg като бърз болус и до 40 – 60 ml/kg през първия час.
He използвайте хипотонични кристалоиди, плазмени експандери като pоlу(0-2-hydroxyethyl) starch и succinylated gelatine за обемна ресусцитация.
Ресусцитацията на течностите може да доведе до обемно претоварване, вкл. дихателна недостатъчност. При пипса на повлияване при обемно натоварване, както и при признаци на белодробен оток, застойни шийни вени, хепатомегалия при деца, намалете приема на течности. Тази стъпка е особено важна, когато не е налична механична вентилация.
Забележка: Кристалоидите включват нормален физиологичен разтвор и лактат на Рингер. Определете нуждата от допълнителни болуси с течност (250 – 1000 ml при възрастни или 10 – 20 ml/kg при деца) въз основа на клиничния отговор и целите на перфузията. Перфузионните цели включват MAP (> 65 mmHg ), отделяне на урина (> 0.5 ml/kg/h при възрастни, 1 ml/kg/h при деца) и подобряване на капилярното пълнене, подобряване нивото на съзнанието и намаляване стойностите на лактата. Използвайте всички налични методи за оценка на волемичния статус (пасивно повдигане на краката, вариации на систолното налягане, пулсово налягане, измерване на долната куха вена, ударен обем в отговор на промяна на интраторакалното налягане при механична вентилация).
Pоlу(0-2-hydroxyethyl) starch се свързва с повишен риск от смърт и остро бъбречно увреждане в сравнение с употребата на кристалоиди. Ефектите на желатините са по-малко проучени и те са по-скъпи от кристалоидите. Хипотоничните (спрямо изотоничните) разтвори са по-малко ефективни при увеличаване на вътресъдовия обем. Липсват ясни доказателства за положителен ефект от приложението на албумин при сепсис.
При липса на отговор при обемно натоварване е необходимо приложение на вазопресори. Първоначалната цел е MAP ≥ 65 mmHg при възрастни и MAP при деца, съответно с възрастта им.
Ако не са налични централни венозни катетри, вазопресорите могат да се дават през периферен, но се използва голяма вена и внимателно се следи за признаци на екстравазация и локална некроза на тъканите. Ако се появи екстравазация, спрете инфузията. Вазопресорите могат да се прилагат и интраосално.
Ако признаците на лоша перфузия и сърдечна дисфункция продължават въпреки постигането на целевото MAP с течности и вазопресори, помислете за инотроп, като добутамин.
Забележка: Вазопресорите (т.е. норепинефрин, епинефрин, вазопресин и допамин) се дават най-безопасно чрез централен венозен катетър със строго контролирана скорост, но също така е възможно безопасното им прилагане чрез периферна вена и интраосално. Наблюдавайте кръвното налягане често и титрирайте вазопресора до минималната доза, необходима за поддържане на перфузията, за предотвратяване на странични ефекти. Норепинефринът се счита за медикамент от лърва линия при възрастни пациенти; епинефрин или вазопресин може да бъде добавен за постигаие на целево MAP. Поради риска от тахиаритмия, използвайте допамин за пациенти с нисък риск от тахиаритмия или такива с брадикардия. При деца със студен шок (по-често срещан) епинефринът се счита за първа линия, докато норепинефринът се използва при пациенти с топъл шок (по-рядко срещан).
7. Предотвратяване на усложнения
Таблица 4. Превенция на усложнения
|
Намаляване дните на инвазивна механична вентилация |
Използване на протоколи за отвикване от вентилация, които включват ежедневна оценка на готовността за спонтанно дишане.
Минимизиране на непрекъснатото или периодичното седиране, индивидуално титриране (лека седация, освен ако е противопоказана) или ежедневно прекъсване на продължителните седативни инфузии
|
|
Намаляване честотата на асоциираната с механичната вентилация пневмония |
При юноши и възрастни оралната интубация е за предпочитане пред назалната.
Поставяне на пациента в полулегнало положение (повдигане на леглото 30 – 45°).
Използване на система за затворена аспирация; периодично изхвърляйте на кондензата в тръбите.
Използване на нова система за вентилация за всеки пациент, или използвана, но не рутинно.
Сменяне на топлообменника, когато се повреди, при замърсяване или на всеки 5 – 7 дни
|
|
Намаляване честотата на венозната тромбоемболия |
Използване на профилактика против тромбози (хепарин с ниско молекулно тегло (за предпочитане, ако е наличен) или хепарин 5000 единици подкожно два пъти дневно) при юноши и възрастни без противопоказания; за тези с противопоказания – механична профилактика
|
|
Намаляване честотата на асоциираната с катетеризацията инфекция |
Контрол за строго стерилно поставяне на катетъра, ежедневна преценка за отстраняването му, ако вече не е необходим
|
|
Намаляване честотата на появата на декубитални рани |
Завъртане на пациента на всеки 2 часа
|
|
Намаляване честотата на стрес-улкуса и кървенето от гостроинтестиналния тракт |
Ранно ентерално хранене (в рамките на 24 – 48 часа след приема).
Прилагане H2-рецепторни блокери или инхибитори на протонната помпа при пациенти с рискови фактори за кръвотечение от ГИТ, вкл. механична вентилация за > 48 часа; коагулопатия, бъбречнозаместителна терапия, чернодробно заболяване, множество придружаващи заболявания и по-висок риск за органна недостатъчност
|
|
Намаляване честотата на общата слабост при престой в интензивнота отделение |
Активна рехабилитация и раздвижване при липса на противопоказания
|
8. Специфични анти-Novel-CoV-лечения и клинични изследвания
Няма актуални доказателства от RCT, които да препоръчват някакво специфично лечение против nCoV за пациенти със суспектна или потвърдена инфекция с 2019-nCoV.
Нелицензираните лечения трябва да се прилагат само в контекста на одобрени като етични клинични изпитвания или MEURI (Monitored Emergency Use of Unregistered Interventions Framework), при строг контрол.
Протоколите за клинична характеристика са достъпни на уебсайта на СЗО.
9. Специални препоръки при бременни пациентки
Бременните жени със суспектна или потвърдена инфекция с 2019-nCoV трябва да се лекуват с поддържащи терапии, както е описано no-rope, като се вземе предвид физиологията на бременността.
Използването на тестови терапевтични средства извън клиничните проучвания трябва да се ръководи от индивидуален анализ на риска и ползата, основан на потенциалната полза за майката и безопасността за плода, като се консултира с акушер-гинеколог и етична комисия.
Решенията за спешно раждане и прекратяване на бременността представляват предизвикателства и се основават на много фактори: гестационна възраст, състояние на майката и жизнеспособност на плода. Консултациите с акушер-гинеколози, неонатолози и специалисти по анестезиология, реанимация и интензивно лечение (в зависимост от състоянието на майката) са от съществено значение.
BETA
