Протокол за поведение в интензивните отделения при пациенти с COVID-19

Рентгенография на белите дробове: периферни засенчвания двустранно

Номенклатура

• Инфекция: Coronavirus Disease 2019, позната като COVID-19
• Вирус: SARS-Co2, 2019

Биология

• Сравнително голям, 30 kbp, обвит ssRNA+ (едноверижна РНК с позитивен поляритет) вирус
• Вероятно зооноза с неизвестен източник и резервоар (подозират се прилепи/панголини, пренасящи инфекцията към хората)
• На този етап е известно, че се разпространява от човек към човек
• Може да се разпространява от асимптомни носители
• Вирусът навлиза в белите дробове чрез инфектирани аерозоли
• Вирусът се свързва чрез шипове към ACE2-рецепторите на пневмоцити тип 2
• Отношенията между ACE и ARB не са достатъчно изяснени
• Други възможни пътища на проникване на вируса са контактен и фекално-орален (неясно дали са определящи за разпространението му)

Епидемиология

• Очаквано засягане: 30 – 40%
• Ro: 2 – 4% (подобно на грипа)
• Леталитет: 3.4% (в световен мащаб)
• Инкубационен период: типично между 4 и 14 дни (с горна граница до 24 дни)

Развитие на пандемията

• Първи случай в Китай: 31.12.2019 г. (СЗО)
• Първи случай в Сиатъл (САЩ): 15.01.2020 г.
• СЗО обявява пандемията на 11.03.2020 г.
• Извънредно положение в България: 13.03.2020 г.

Диагноза и клинична картина

• суха (непродуктивна) кашлица: 65 – 80%
• температура при първия преглед: 45% (85% в хода на заболяването)
• задух: 20 – 40%
• симптоми от горните дихателни пътища: 15%
• гастроинтестинални симптоми: 10%

Лабораторни изследвания

• Левкопения с лимфопения (в повече от 80%)
• Повишени креатинин и урея
• Повишени АСАТ, АЛАТ и общ билирубин
• Повишени D-димер, C-реактивен протеин и ЛДХ
• Повишени интерлевкин-6 и феритин
• Понижен прокалцитонин (може да бъде и увеличен при допълнителна бактериална инфекция)

С особено внимание трябва да се следят пациентите с високи нива на интерлевкин-6, повишени стойности на тропонин I, повишени стойности на D-димер, както и тези с високи нива на ЛДХ.

Образни методи за изследване

• Рентгенография на белите дробове: периферни засенчвания двустранно
• КТ: инфилтрати тип „матово стъкло“, феномен „crazy paving“, консолидация, рядко едностранно
• Ултразвук на гръдния кош: множество „Б“-линии, задебелени плеври, консолидация със и без въздушна бронхограма

Изолация на пациентите

• За пациентите със симптоми се препоръчва първоначално обаждане на ОПЛ (за телефонна или видеоконсултация)
• Поставяне на маска, изолиране в отделна стая, ограничаване и забрана на посещенията, често проветряване и дезинфекция на помещенията

Предпазни мерки

• Стандартни, при контакт – два чифта ръкавици
• Airborne: предпазно средство тип „боне“ при извършване на процедури, при които се отделят повече въздушни аерозоли, като интубация, екстубация, бронхоскопия, апаратна интензивна вентилация, аспирация
• Droplet: противокапкова маска при всички други процедури
• Предпазни очила
• Хигиена на ръцете: миене в продължение на 20+ секунди със сапун и вода или гел, съдържащ алкохол

Индикации за хоспитализация

• Наличие на клинични признаци за пневмония – аускултаторна находка, болка в гърдите, задух
• Увеличена дихателна честота на(д) 22/мин (не се отнася за деца!)
• Промяна в съзнанието, обърканост, сомнолентност
• Пациенти с клинични белези на дехидратация
• Внезапна, рязко настъпила промяна в общото състояние на възрастен пациент

Терапия

• Изолация и провеждане на PCR-тест максимално рано (може да отнеме дни до получаване на резултата)
• Уведомяване на компетентните институции
• Поддържане на положителен воден баланс
• Емпирична антибиотична терапия
• При възможност ранна интубация и постоянен контрол на общото състояние
• Избягване на високодебитна назална канюла или неинвазивна вентилация (аерозол-генериращи процедури), освен ако не съществуват индивидуални показания (хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ))
• Обмисляне на вентилация с маска тип „шлем"“ (при наличност)
• Използване на портативен ултразвук на гръдния кош за мониториране/оценка на белите дробове
• Първоначална терапия:
  • Oseltamivir 75 mg x 2/ден за 5 дни (според бъбречната функция)
  • При данни за пневмония: amoxicillin/clavulanic acid 1 g x 3/ден за 7 дни, алтернатива – levofloxacin 500 mg x 1/ден за 7 дни
  • Терапевтични възможности в процес на проучване
  • Paracetamol 1 g/8 h (не повече)
• Терапевтични възможности в процес на проучване:
  • Remdesivir – блокира РНК-зависимата полимераза
  • Chloroquin – блокира навлизането на вируса в ендозомите
  • Tocilizumab – блокира интерлевкин-6
  • Кортикостероиди – намаляват възпалението

  Нито една от тези възможности не е потвърдена с доказателства, като литературните данни са обновяват бързо.

Прогноза

• Възраст и придружаващи заболявания (захарен диабет, ХОББ, сърдечно-съдови болести, артериална хипертония) са значими предвестници на неблагоприятен клиничен изход
• Използването на SOFA score също прогнозира смъртността
• Лабораторни показатели предиктори за смъртност:
  • Повишен D-димер
  • Повишен феритин
  • Повишен миоглобин
  • Повишен тропонин
• Продължителна механична вентилация
• Наблюдение за усложнения: вторични инфекции (вентилаторно-асоциирана пневмония), стрес-кардиомиопатия и др.
• Смъртност в зависимост от възрастта: до 60 години – под 2%, над 80 години – достига над 14%

Приложения: 

Протокол за поведение в интензивните отделения при пациенти с COVID-19