Нова коронавирусна пневмония (НКП) (Novel Coronavirus Pneumonia (NCP))

Novel coronavirus (COVID-19)

COVID-19 е инфекциозно заболяване, предизвикано от нов вирус от семейство Коронавируси (Coronaviridae). Генетичното секвениране на вируса доказа, че това е бетакоронавирус – SARS-CoV-2.

Болестта е диагностицирана за първи път през м. декември 2019 г. в китайския град Ухан, провинция Хубей. Според класификацията на СЗО, в настоящия момент заболяването има пандемично разпространение.

Инкубационен период

Инкубационният период е от 1 до 14 дни, средно от 3 до 7 дни.

Клинична картина

Основните клинични прояви включват:

• обща отпадналост, умора,
• втрисане, повишена температура,
• суха кашлица,
• запушване на носа, хрема,
• болки в гърлото,
• диспнея (задух) и/или хипоксемия,
• миалгия,
• диария (в единични случаи).

Пациентите с леки симптоми не развиват пневмония, а само лека температура и умора.

В тежките случаи пациентите бързо прогресират до синдром на остър респираторен дистрес, септичен шок, метаболитна ацидоза, която е трудно да се коригира, коагулопатия, полиорганна недостатъчност. Заслужава да се отбележи, че при тежко и критично болните пациенти треската може да бъде умерена до лека или дори едва забележима.

Някои деца и новородени могат да имат атипични симптоми, проявяващи се като стомашно-чревни симптоми, като повръщане и диария, или само като слабост и недостиг на въздух.

От случаите до момента повечето пациенти имат добра прогноза, като малко на брой пациенти са критично болни. Прогнозата за възрастни хора и пациенти с хронични съпътстващи заболявания е лоша. Клиничният ход при бременни жени с новата коронавирусна пневмония (НКП) е подобен на този при пациенти на същата възраст. Симптомите при деца са сравнително леки.

Клинична класификация

Леки клинични форми

Клиничните симптоми са леки и при образна диагностика няма признаци на пневмония.

Среднотежки клинични форми

Наличие на фебрилитет и респираторни симптоми с рентгенологична находка, показваща интерстициална пневмония.

Тежки клинични форми

Клинични случаи при възрастни, отговарящи на някой от следните критерии:

1. респираторен дистрес (≧ 30 вдишвания/min);
2. сатурация с кислород < 93% в покой – без артифициално подаване на кислрод;
3. артериално парциално налягане на кислорода (PaO₂)/фракция на вдишания кислород (FiO₂) ≦ 300 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa).

В райони с голяма надморска височина (> 1000 m над морското равнище) PaO₂/FiO₂ се коригира по следната формула:

PaO₂/FiO₂ x [Атмосферно налягане (mmHg)/760]

Случаите с изображения на гръдния кош, които показват очевидна прогресия на лезията в рамките на 24 –48 часа > 50%, се диагностицират като тежки.

Клинични случаи при деца, отговарящи на някой от следните критерии:

1. тахипнея RR ≥ 60 вдишвания/min за деца под 2 месеца, RR ≥ 50 вдишвания/min за кърмачета на възраст 2 – 12 месеца, RR ≥ 40 вдишвания/min за деца на възраст 1 – 5 години, RR ≥ 30 вдишвания/min за деца над 5 години, независимо от фебрилитет и плач;
2. наситеност с кислород ≤ 92%, измерен в покой с пръстов пулсов оксиметър;
3. затруднено дишане (стенене, назално трептене и супраклавикуларен и интеркостален тираж), цианоза и периодична апнея;
4. летаргия и конвулсии;
5. затруднено хранене и признаци на дехидратация.

Критични случаи

Случаи, отговарящи на някой от следните критерии:

1. дихателна недостатъчност, изискваща механична вентилация;
2. шок;
3. друга органна недостатъчност, изискваща интензивни грижи и лечение.

Клинични индикатори за ранно предупреждение за тежки и критични случаи

Възрастни

1. Лимфоцитите в периферната кръв намаляват прогресивно.
2. Възпалителните фактори на периферната кръв, като интерлевкин-6 и С-реактивен протеин, се увеличават прогресивно.
3. Лактатът се увеличава прогресивно.
4. Белодробните лезии се развиват бързо за кратък период от време.

Деца

1. Дихателната честота се увеличава.
2. Слаба психиатрична реакция и сънливост.
3. Лактатът се увеличава прогресивно.
4. Образната картина показва инфилтрация от двете страни или множество лобове, плеврален излив или бързо протичане на лезиите за кратък период от време.
5. Бебета на възраст под 3 месеца, които имат съпътстващи заболявания (вродена сърдечна болест, бронхопулмонална дисплазия, деформация на дихателните пътища, анормален хемоглобин, тежко недохранване и др.) или имунна недостатъчност или хипофункция (дългосрочна употреба на имуносупресори).

Диагноза

Лабораторни тестове

В ранните стадии на заболяването броят на периферните левкоцити е нормален или намален, а броят на лимфоцитите намалява. При някои пациенти се наблюдава увеличение на чернодробните ензими, лактат-дехидрогеназата, сърдечните ензими и миоглобина. Повишеният тропонин се наблюдава при някои критично болни пациенти, докато повечето пациенти имат повишен С-реактивен протеин и скорост на утаяване на еритроцитите и нормален прокалцитонин. В тежки случаи D-димерът се увеличава, а лимфоцитите в периферната кръв прогресивно намаляват. Тежките и критично болните пациенти често имат повишени фактори на възпалението.

Новата коронавирусна нуклеинова киселина може да бъде открита в назофарингеални тампони, храчки, секрети от долните дихателни пътища, кръв, фекалии и др. проби, използвайки RT-PCR- и/или NGS-методи. По-точно е, ако се изследват проби от долните дихателни пътища (отделяне на храчки или бронхиална аспирация). Пробите трябва да бъдат представени за тестване възможно най-скоро след събиране.

Специфичният имуноглобулин (IgM) за NCP-вируса става откриваем около 3 – 5 дни след началото; IgG достига титриране на поне 4-кратно увеличение по време на възстановяването в сравнение с острата фаза.

Образна диагностика на гръдния кош

В ранния етап образната диагностика показва множество малки петнисти сенки и интерстициални промени, видими във външните странични зони на белите дробове. С напредването на заболяването изображенията показват множество прозрачни петна (т.нар. матови стъкла (ground-glass opacities)) и инфилтрация в двата бели дроба. В тежки случаи може да настъпи белодробна консолидация.

Диференциална диагноза

1. Леките прояви на НКП трябва да се разграничават от инфекции на горните дихателни пътища, причинени от други вируси.
2. НКП се отграничава основно от други известни вирусни и микоплазмени пневмонии, като грипен вирус, аденовирус и респираторен синцитиален вирус. Специално за суспектните случаи методи като бързото откриване на антигени и мултиплексната PCR трябва да бъдат използвани възможно най-много за откриване на често срещаните респираторни патогени.
3. Трябва също да се направи разграничение от неинфекциозни заболявания като васкулит, дерматомиозит и организираща се пневмония.

Терапия

Мястото на лечение се определя от тежестта на клиничната картина:

• Потвърдените случаи с лека клинична форма не се нуждаят от болнично лечение и трябва да бъдат изолирани и лекувани в домашни условия при спазване на правилата на карантина.
• Потвърдените случаи със среднотежка и тежка клинична форма трябва да бъдат изолирани и лекувани в болнична обстановка с ефективни условия за изолиране, защита и превенция. Вероятните случаи трябва да се лекуват изолирано в самостоятелна стая. Потвърдените случаи могат да се лекуват в една и съща стая.
• Критичните случаи трябва да бъдат приети в интензивни отделения за лечение възможно най-бързо.

Общо лечение

• Осигуряване на леглови режим и достатъчно питателна храна за пациентите; следене на водния и електролитния баланс; кислородотерапия; внимателно наблюдение на жизнените показатели.
• Наблюдение на рутинните лабораторни кръвни показатели според състоянието на пациентите, вкл. ПКК, ДКК, C-реактивен протеин, биохимични показатели (АСАТ, АЛАТ, креатинин, урея, СРК), коагулационен статус, газов анализ, образна диагностика на гръдния кош.
• Своевременно осигуряване на ефективна кислородна терапия, вкл. назален катетър и маска за оксигенация и високопоточна назална кислородотерапия. Ако е възможно, може да се приложи вдишване на смесен водород и кислород (H₂/O_{2 =} 66.6%/33.3%).
• Етиологично лечение – няма. Може да се прилагат терапевтични схеми, които са използвани в предшестващите епидемии, предизвикани от коронавируси (SARS, MERS). Приложението на тези лекарствени продукти в условията на сегашната пандемия показва противоречиви резултати. Изследователите, които са ги апробирали, препоръчват провеждането на по-големи сравнителни клинични проучвания. Посочените по-долу медикаменти са разрешени за употреба в страната и могат да бъдат прилагани за лечение на тежки форми на заболяването.

   

  Медикамент	Начин на приложение	Доза
  chloroquine phosphate (hydroxy-chloroquine)	перорално	2 x 500 mg за 7 – 10 дни за лица на възраст 18 – 65 години с телесно тегло над 50 kg
  или
  lopinavir / ritonavir 200 mg / 50 mg (Kaletra)	перорално	2 x 2 табл. дневно за 10 дни

• Лечение с антибиотици: При показания и преценка за наличие на суперпонирана инфекция или коинфекция.

Патогенетично лечение

Вливане на кристалоидни разтвори – рингер, физиологичен серум и др. за поддържане на водно-електролитния баланс; фракционирано кислородолечение; приложението на нестероидни противовъзпалителни средства да става по преценка.

Симптоматично лечение

При фебрилитет над 38°С може да се прилагат антипиретици – парацетамол перорално или венозно, метамизол перорално или мускулно и др.; витаминотерапия с оглед оксидативния стрес – витамин Е, витамин С и витамин D; микроелементи – цинк, селен, магнезий; при показания – гастропротектори, хепатопротектори и антихистаминови средства.

Лечение на остри и критични случаи

Принципи на лечението

Въз основа на патогенетичното и симптоматичното лечение проактивно трябва да се предотвратяват усложненията, да се лекуват съпътстващите заболявания, да се предотвратяват вторични инфекции и да се осигурява своевременна поддръжка на функционирането на органите и системите.

Респираторна поддръжка

Кислородна терапия

На пациентите с тежки симптоми трябва да се прилага назален катетър или маска за вдишване на кислород (неинвазивна механична вентилация).

Инвазивна механична вентилация

Налягането в дихателните пътища се поддържа ≤ 30 cmH₂O, високо PEEP може да се използва за поддържане на дихателните пътища топли и влажни. Да се избягва продължителното седиране, като пациентът се субужда рано за рехабилитация на белите дробове. Да се използват навременно седативни и мускулни релаксанти. Да се използва затворена бронхиална аспирация съобразно секрецията на дихателните пътища, ако е необходимо, да се приложи подходящо лечение въз основа на резултатите от бронхоскопията.

Подпомагане на кръвообращението

На базата на адекватна флуидотерапия трябва да се полагат усилия за подобряване на микроциркулацията, използване на вазоактивни лекарства, проследяване стойностите на кръвното налягане, сърдечната честота и бъбречната функция. Прилагат се вазопресори – норепинефрин, вазопресин и допамин. Ако сърдечната честота внезапно се увеличи с повече от 20% от базовата такава или понижението на кръвното налягане е повече от 20% от базовото такова с прояви на лоша перфузия на кожата и намален обем на урината, да се изключи септичен шок, стомашно-чревен кръвоизлив или сърдечна недостатъчност.

Бъбречна недостатъчност и бъбречна заместителна терапия

Трябва да се изключат и други причини за увреждане на бъбречната функция. За лечението на пациенти с бъбречна недостатъчност вниманието трябва да се съсредоточи върху баланса на течности, киселинно-алкалния, електролитния и азотния баланс. При критични случаи може да се използва продължителна бъбречна заместителна терапия (CRRT). Показанията включват:

1. хиперкалемия;
2. ацидоза;
3. белодробен оток или водно претоварване;
4. регулиране на течностите при дисфункция на множество органи.

Лечение с възстановяваща плазма

Подходящо е за пациенти с бърза прогресия на заболяването, тежко и критично болни.

Лечение за пречистване на кръвта

Система за пречистване на кръвта, вкл. плазмен обмен, абсорбция, перфузия и кръвноплазмена филтрация, може да премахне възпалителните фактори и да блокира „цитокиновата буря“, така че да намали увреждането от възпалителните реакции в организма. Може да се използва за лечение на тежки и критични случаи в ранния и средния стадий на „цитокиновата буря“.

Имунотерапия

За пациенти с обширни белодробни лезии и тежки случаи, които също показват повишено ниво на интерлевкин-6 при лабораторно изследване, за лечение може да се използва tocilizumab. Първоначалната доза е 4 – 8 mg/kg с препоръчителна доза от 400 mg, разредена с 0.9% нормален физиологичен разтвор до 100 ml. Времето за инфузия трябва да бъде повече от 1 час. Ако първоначалното лечение не е ефективно, може да се приложи едно допълнително приложение след 12 часа (същата доза като преди). Не трябва да се дават повече от две вливания с максимална единична доза не повече от 800 mg. Внимавайте за алергични реакции. Прилагането е забранено за хора с активни инфекции, като туберкулоза.

Други терапевтични мерки

При пациенти с прогресивно влошаване на показателите за оксигенация, бързо развитие на проявите и прекомерно активиране на възпалителните процеси в организма, за кратък период от време (от три до пет дни) могат да се използват глюкокортикоиди. Препоръчва се дозата да не надвишава еквивалента на метилпреднизолон 1 – 2 mg/kg/ден. По-голяма доза глюкокортикоид ще забави премахването на коронавируса поради имуносупресивни ефекти. За предотвратяване на вторични бактериални инфекции могат да се използват регулатори на чревната микрофлора. В тежки и критични случаи при деца може да се прилага венозно вливане на γ-глобулин. В тежки и критични случаи при бременни бременността трябва да бъде прекратена, за предпочитане с цезарово сечение. Пациентите често страдат от тревожност и страх и трябва да бъдат подпомагани с психологически консултации.

Критерии за изписване и последващо наблюдение

Критерии за изписване

1. Нормализиране на телесната температура в рамките на три последователни дни.
2. Симптомите от страна на дихателната система са в обратно развитие.
3. Рентгеновата и аускултаторната находка показват намаляване на възпалителните инфилтрати.
4. Изследва се комбиниран назофарингеален и орофарингеален секрет чрез RT-PCR-тестуване:
   • при позитивен резултат изследването се повтаря на всеки 3 дни до негативен резултат;
   • при негативен резултат изследването се повтаря след 24 часа;
   • при два последователни негативни резултата изследването се преустановява.

Тези, които отговарят на горните критерии, могат да бъдат изписани.

Препоръки и проследяване след дехоспитализация

На пациентите се препоръчва след изписването да следят здравословното си състояние в изолация в продължение на 14 дни, да носят маска, да живеят в добре проветрена единична стая, ако е възможно, да намалят близките контакти с членовете на семейството си, да се хранят отделно, да спазват добра лична хигиена, да избягват излизанията навън, да се върнат в болницата за контролни прегледи след втората и четвъртата седмица от изписването.