Диабетна кетоацидоза

Подход при пациенти с ДКА

Основни цели на терапията при пациенти с ДКА са корекция на обемния дефицит,  възтановяване на алкално-киселинния баланс, корекция на електролитните абнормалитети, приложението на инсулин, определянето и при възможност третирането на причината за възникване на усложнението.

Вторичните цели на терапията са постепенно, но трайно понижаване нивото на кръвната захар и плазмения осмоларитет. Първоначалната оценка при ДКА зависи предимно от правилно поставената диагноза.

Клиничните симтоми при ДКА се развиват бързо за период от часове. ДКА не е болест, а усложнение на захарния диабет вследствие въздейстието на различни етиологични фактори, които трябва да се търсят задълбочено и своевременно да се третират. При невъзможно установяване на преципитиращ фактор се приема, че ДКА е проява единствено на декомпенсиран захарен диабет, което налага преоценка и корекция на хроничната противодиабетна терапия (в една четвърт от случаите).

Най-често ДКА е резултат на въздействието на инфекциозен процес, който често е окултен. Мониторингът на стойностите на серумната глюкоза се извършва на всеки 1 час след всяка промяна в дозата на инсулина. Ефектът на терапията върху серумните електролити и pH се проследява серийно през 2 до 4 часа.

При ДКА рядко се налага приложение на бикарбонат, което в повечето случи има вредни метаболитни и клинични последствия. Необходимо е постоянно ЕКГ мониториране на Т вълните, нивото на съзнание, артериалното налягане, хемоглобиновата сатурация (пулсоксиметрия), часовият воден баланс, пулсът, дихателната честота и уринният дебит (катетризация на пикочния мехур). При нарушения в  ъзнанието, признаци на шок и чести повръщания се поставя назогастрична сонда.

Обемно заместване

Течностният дефицит при ДКА е от порядъка на 100 ml/kg телесно тегло. Тежестта на обемния дефицит е правопропорционална на родължителността на хипергликемията, наличието или липсата на ексцесивно повръщане или диария и допълнителната водна загуба вследствие осмотична диурезаза. Инфузията на изотоничен физиологичен разтвор при ДКА е най-важната терапевтична стъпка. При стартиране на течностната терапия е необходимо стриктното отбелязване на течностния баланс (прием/загуби). На Таблица 5 е посочен терапевтичния режим на обемно заместване при ДКА.

Таблица 5 Терапевтичен режим на обемно заместване при ДКА

Инсулинотерапия

Използват се само бързодействащи инсулинови препарати, които в условията на спешност се прилагат интравенозно. Единствената причина за краткотрайно отлагане във времето на инсулинолечението може да бъде наличието на тежка хипокалиемия. Инсулинотерапията не трябва да започва преди стартирането на началната течностна ресусцитация поради опасност от тежки дисритмии. По време на началната рехидратация нивото на серумната глюкоза може да се понижи дори и без приложение на инсулин.

Количеството на инфузиран инсулин трябва да бъде между 5 и 10 Е/h. След началната ресусцитация и инсулинотерапия, типичното спадане на серумната глюкоза е с 3 до 4 mmol/h. Целта на инсулинотерапията не трябва да бъде нормализиране на серумните глюкозни нива поради опасност от развитие на мозъчен оток. Ако серумната глюкоза не спадне с поне 10% от началната си стойност, е редно да се приложи втора болус венозна доза инсулин от 0.1 Е/kg, последвано от удвояване на дозата на постоянната инсулинова инфузия. В тези случаи се преценя и ефективността на проведената до момента течностна ресусцитация.

Хипергликемията се контролира по-бързо от кетоацидозата. За купиране на кетоацидозата инсулинотерапията трябва да продължи, независимо от спадането на серумните глюкозни нива. Предварителното снижение на инсулиновата доза може да предизвика задълбочаване на ацидозата. Не трябва да се допуска спадане на глюкозното серумно ниво под 13 mmol/L.

При спадане на глюкозното серумно ниво под 12 до 14 mmol/L и корекция на ацидозата (pH > 7.3, HCO₃ > 18 mEq/L) се стартира глюкозна инфузия (5 % разтвор) едновременно с продължаваща постоянна инсулинова перфузия. Режимът на инсулинотерапия при ДКА е посочен на Таблица 6. 

Таблица 6 Режим на инсулинотерапия при ДКА

Приложение на калий

След началната течностна терапия и приложение на инсулин се очаква спадане на нивата на серумния калий вследствие корекция на ацидозата и инсулиновия ефект. С цел избягване на вредните ефекти на хипокалиемията, заместването на калиевия дефицит трябва да започне рано, но задължително след определянето на серумните калиеви нива.

Максималните стойности на серумния калий при ДКА се достигат на 4-тия до 6-тия час след началото на симптомите. Таргетните серумни калиеви нива са между 4 и 5 mmol/L. При адекватен уринен дебит, добавката на калиев хлорид може да започне при ниво на серумен калий под 5.0 mmol/L. Приложението на калиев хлорид при ДКА е посочено на Таблица 7.

Таблица 7:  Приложение на калиев хлорид при ДКА

На Фигура 1 е предствен алгоритъм на поведение при пациенти с ДКА в спешно отделение.

Фигура 1: Алгоритъм на поведение при пациенти с ДКА в спешно отделение

Принципите на поведение при деца с ДКА са аналогични с някои изключения – началният болус при инсулинолечение не се прилага, а се започва директно с постоянна инсулинова инфузия 0.1 Е/kg/h. При неуспех на първоначалните мерки до втория час (персистираща ацидоза и хипергликемия), инсулиновата инфузия се покачва с 0.15 до 0.2 Е/kg/h.

При деца е наложително измерване на телесното тегло преди началото на терапията.

Потенциално животозастрашаващо усложнение на ДКА, което се среща по-често при деца, е мозъчният оток. Типично, мозъчният оток настъпва между 6-тия и 10-тия час след началото на терапията, но може да настъпи и по-рано. Етиологията на мозъчният оток при ДКА остава неясна, но някои фактори вероятно имат отношение към развитие на усложнението – агресивна и прекомерна течностна терапия, бърза корекция на глюкозното серумно ниво, приложение на бикарбонат и персистираща хипонатриемия. Лечението се състои в приложение на Манитол 1 g/kg i.v.   5 ml/kg, 20 % разтвор за 20 минути (повторна доза при липса на ефект след 2 часа), течностна рестрикция и интубация с механична вентилация при умерена хипервентилация.