Синдром на портална хипертония

Лечение

Контрол на хемодинамиката:

• поддържане на периферен или централен венозен път;
• възстановяване на кръвния обем чрез оптимален обем хемотрансфузии. Целта е да се достигне хемоглобин около 80g/l;
• коригиране на коагулопатията и тромбоцитопенията;
• Вит. К, трансфузия на тромбоцитна маса;

интубация на болния се прилага при :

• тежко неконтролируемо кървене;
• тежка енцефалопатия;
• невъзможност да се поддържа  О2 сатурация над 90%;
• аспирационна пневмония;

Медикаментозно лечение

В случай на кръвоизлив от варици на хранопровода е уместно да се прилагат хемостатици от рода на Дисинон. В светлите периоди понижаване на налягането в порталния басейн се постига с бета-блокери (пропанолол).

Ендоскопско склерозиране на езофагеалните варици

Тъй като в повечето случаи кървенето от варици на хранопровода е първата проява на заболяването, неговото овладяване има жизнено важно значение. При ендоскопското изследване се извършва склерозация на вариците от III и IV степен. Използва се спиртен разтвор на Полидоканол (Етоксисклерол) 1 - 3 %, който се инжектира субмукозно около вариците и директно в тях. С повтарящи се многократно апликации през определени периоди се постига фиброзно уплътнение на варикозните стволове и ограничава опасността от кръвоизлив. Склерозацията е етап от комплексното хирургично лечение.

Балонна тампонада

При невъзможност да се извърши склерозация се използва балонната сонда на Blackmore, която тампонира кардиалните и езофатеални варици. Има временен ефект.

Хирургични методи

При невъзможност да се овладее кръвоизлива се прилагат различни оперативни методики:

• Азиго-портални деконекции – оперативно се извършва пълно прекъсване на венозните съдове на хранопровода и кардията;
• Деваскуларизационна методика на Sugiura;

Шънтови (деривационни) операции

Принципът на порто-системните шънтове се състои в създаването на венозни анастомози, които да отклоняват кръвотока от порталната система, където налягането е по-високо, към друга система с по-ниско такова. Предпочитаният шънт е този, при който се запазва перфузията на черния дроб. Те се разделят на:

• Сплено-ренални шънтове – показани са при прехепатален блок;
• Порто-кавални шънтове – показани са при интрахепатален блок. Препоръчва се латеро-латералния шънт на Bogoras при който само малка част от спланхниковия кръвоток се отклонява в системното кръвообращение.
• Мезо-кавални шънтове – също при интрахепатален блок.

В детска възраст най-често се ползва методът на Drapanas, при който вена мезентерика супериор се свързва с вена кава абдоминалис посредством съдова протеза или сегмент от вена югуларис интерна.

Чернодробна трансплантация

Трансплантацията на черен дроб е идеалният метод на лечение при цироза, при изчерпване на другите консервативни и хирургични методи на лечение. Най-подходящ за детската възраст е селективния дистален сплено-ренален шънт на Warren, при който слезката се запазва.

Профилактика на усложненията

Антибиотична профилактика на бактериалните инфекции (спонтанния бактериален перитонит):

• Прилагането и започва с приемането на болния;
• Провежда се с се орални нерезорбируеми антибиотици - Neomycin, Ciprofloxacin, Amoxicillin;

Профилактика на чернодробната енцефалопатия:

• Извършва се с класическите методи - прием на лактулоза, клизми, назо-гастрална сонда;

Профилактика на повторните кръвоизливи от варици (вторична профилактика):

• Време на започване на вторичната профилактика: следва да започне възможно най-рано - от 6-ия ден след клинично значимо кървене от варици;

Пациенти с цироза, при които не е прилагана първична профилактика:

• Профилактика с бета - блокери, ендоскопско връзково лигиране (ЕВЛ) или комбинация от двете;
• Оценката на хемодинамичния отговор към терапията с бета-блокери е прогностична по отношение на риска от повторно кървене;

Пациенти с цироза и кървене на фона на първична профилактика с бета - блокери:

• Допълнително ЕВЛ

Пациенти с непоносимост или контраиндикации за прилагане на бета - блокери:

• Прилага се ЕВЛ

Пациенти с неуспешна фармакологична и ендоскопска превенция на повторното кървене:

• хирургичен шънт;
• за предпочитане дистален сплено-ренален или 8 mm порто- кавален Н-графт или TIPS при пациенти с цироза Child A/B;
• при противопоказания за хирургично лечение - TIPS;
• чернодробната трансплантация е с добра дълготрайна прогноза и следва да се обсъжда при пациенти с цироза Child В/С;