Кръвосъсирване

Основни положения

Способността на кръвта за локално съсирване при наранявания на съдовата система има жизнено значение за организма. За осигуряването на тази основна функция действуват три различни системи:

• тромбоцити
• съдова система
• плазмена система от фактори на кръвосъсирването

За клиничнолабораторната диагностика интерес представляват преди всичко плазмените фактори на кръвосъсирването и тромбоцитите. Взаимната връзка между тези две системи е отразена във фигура 1.

Активиране на кръвосъсирването може да настъпи или чрез вътрешната, или чрез външната система. Контактното активиране на вътрешната система става със съдействието на системата кинин - каликреин. Успоредно настъпва агрегация на тромбоцитите (с последващите я реакции) и активиране на фактор XII. Начален тласък на кръвосъсирването по външната система се получава с помощта на фосфолипиди на съединителната тъкан при увреждане на съдовата стена (тъканен тромбопластин) и активиране на фактор VII. Ускоряването на каскадата на съсирването независимо дали е задвижено с помощта на активиран фактор XII, или активиран фактор VII, води до образуване на фибринов тромб и окончателно кръвоспиране. Еднакво голямо значение за организма имат както бързото задвижване на процеса на кръвосъсирване, така и своевременното му локално ограничаване. Това се достига благодарение, от една страна, на способността на всички фактори, които водят до активиране на процеса на съсирване едновременно да активират и процеса на фибринолиза и от друга страна, на наличието на вещества в плазмата, потискащи процеса на кръвосъсирването (преди всичко антитромбин III, антиплазмин, протеазни инхибитори), които свързват бързо освободения тромбин, съответно плазмин, като блокират техните действия. В организма процесите на образуване на фибрин и на фибринолиза се намират в динамично равновесие, което при нормални условия позволява бързо съсирване на кръвта при наранявания, но същевременно не допуска излишно образуване на съсиреци. Нарушенията на равновесието водят или до склонност към кървене, или до тромботични процеси. При патологично увеличен разход се стига до изчерпване на запасите на организма от фактори на съсирването и тромбоцити (например по време на т."нар. синдром на дисеминирана вътресъдова коагулация). При преценка на резултатите от изследванията на процесите на кръвосъсирване и фибринолиза винаги трябва да се има предвид равновесието между образуването на фибрин и фибринолизата. Намаляването на концентрацията на даден фактор на съсирването може да се дължи както на нарушено изграждане, така и на повишеца консумация.

Класическите изследвания на системата на кръвосъсирването се основават на единни и достъпни методични подходи:

• Чрез свързване на калциеви йони подлежащата за изследване кръв се превръща в "несъсирваема". За тази цел към нея се прибавят вещества, които свързват комплексно калциевите йони (оксалат, цитрат).
• Към получената плазма след центрофугиране на кръвта при стандартни условия in vitro ce прибавят калциеви йони в излишък, както и активатори на съсирването. Като индикаторна реакция се използва зависимото от тромбина превръщане на фибриногена във фибрин. Измерва се времето до настъпване на съсирването.
• Чрез използването на различни активатори се цели насочване на хода на процеса на кръвосъсирването по вътрешната или по външната система, а понякога насочване само на определена част от каскадата на съсирването (например определянето на тромбиновото време).
• Времето до настъпване на съсирването естествено се определя от въздействието на няколко различни фактора. Тези изследвания се означават като групови тестове. Най-често използваните групови тестове са: тромбопластиновото време (по Квик), частичното (парциалното) тромбопластиново време, т.нар. хепатоквик, активираното време на рекалцификация.
• Същият принцип може да се използва за откриване на недоимък на отделен фактор на съсирването. За тази цел преди отключване на съсирването към изследваната плазма се прибавя втора (нормална) плазма, която съдържа в излишък всички фактори на съсирването без конкретиия търсен фактор (т.нар. недоимъчна плазма). Ако бъде установено удължено време на съсирване, нарушението може да се дължи само на факта, че търсеният фактор е с намалена концентрация или функционална годност.
• Каскадата на кръвосъсирването е изградена в преобладаващата си част от протеолитични ензимни реакции. За определяне на скоростта на ензимни реакции са необходими постоянно рН, постоянна температура и оптимални условия за протичане на реакцията. Това важи в същата степен и за определяне на скоростта на съсирването при различните изследвания, провеждани за тази цел. Все пак за разлика от класическите ензимни изследвания тук могат да бъдат спазени само първите две условия, като субстратните концентрации невинаги се довеждат до оптималния обхват. Общото изискване с останалите лабораторни изследвания за определяне на ензимна активност в случая е, че е необходимо да се спазват строго условията за получаване и съхранение на биологичния материал с оглед запазване на функционалната годност на факторите на съсирването до момента на определянето на тяхната активност.
• Една от особеностите при изследванията на процеса на кръвосъсирване намира израз в използваните измерителни единици. Резултатът от конкретното търсено време на съсирване се дава или направо в секунди, или след съпоставяне с резултата, получен при провеждане на същото изследване с доказано нормална плазма - в проценти. Причина за това е фактът, че не се измерва скоростта на протичане на една-единствена реакция, а всеки път процесът протича като верига от реакции, част от които на практика не се изследват при оптимални условия. Ето защо не е възможно изчисляването на скоростта на разграждане на определен субстрат както при "класическите" ензимни реакции в mol.s¯¹ .l¯¹
• При този тип изследвания възникват проблеми, тъй като всички протеолитични ензими имат относително малка субстратна специфичност. В описания по-горе пример с определяне на тромбиновата активност е необходимо включване на специфични инхибитори, които да изключат участието на други протеази освен тромбина при разграждането на субстрата.

Използването на хромогенните субстрати разкрива редица възможности за по-нататъшно развитие на диагностиката на процесите на кръвосъсирването и фибринолизата:

• определяне на неактивни фактори на кръвосъсирването и фибринолизата (подобно на класическия подход за определяне на отделни фактори). Пример: определяне на тромбиновата активност. За тази цел са необходими двата етапа:
  • активиране на фактора in vitro
  • определяне на неговата протеолитична активност

• Определяне на инхибиторите на кръвосъсирването и фибринолизата - Пример: определяне на антитромбин III, т.е.:
  • прибавяне на определено количество активиран тромбин към изследваната плазма
  • определяне на протеолитичната активност на тромбин, който не е бил потиснат чрез наличния антитромбин III