Ингвинална херния

Ингвиналната херния е най-честата херния в детската възраст. Среща се три пъти повече при момчетата, като превалира десностранната, а двустранните са 20 – 30 %. Развитие на контралатерална херния може да се очаква средно в 50 % от децата, оперирани за едностранна. Общото учение за херниите е валидно и за детската възраст, затова тук ще се спрем само на характерните особености. Етиопатогенеза По време на интраутробното развитие тестисът се спуска от долния полюс на бъбрека през ингвиналния канал към скротума. При това той увлича участък от париеталния перитонеум, наречен processus vaginalis peritonei. Процесусът облитерира до 1 – 2 седмици след раждането и неговият дистален край остава като една от обвивките на тестиса. Нарушената облитерация на процесус вагиналис перитонеи дава следните патологични форми (фиг.2): - Пълно незакърняване на процесуса до самия тестис – вродена ингвино-скротална херния (hernia testicularis). - Непълно проксимално закърняване (hernia funicularis). - Частично проксимално незакърняване (funiculocelle) - Частично дистално незакърняване (hydrocelle). Последните две често се съчетават със слабинна херния. В кърмаческа и ранна детска възраст хернията е вродена. За херниален сак служи незакърнелият вагинален израстък - по-голямата част от тестиса лежи вътре в него, а семенната връв минава под перитонеума и е интимно свързана с него. При големите деца се срещат главно придобити хернии. Тестисът се разполага извън херниалния сак, като се опипва разделно от семенната връв. Нейното възникване може да се обясни със следните фактори: - Вродена слабост на съединителната тъкан на предната коремна стена - Въздействие на повишеното интраабдоминално налягане (плач, продължителен запек, астмоподобна кашлица). Клинична картина Ингвиналната херния при децата е изключително индиректна, тоест излиза през fovea inguinalis lateralis. Основен признак е постоянната или периодично появяващата се при напрежение подутина в ингвиналната област. При момчетата тя често се спуска или стои трайно в скротума. В легнало положение хернията се репонира спонтанно или мануално. При големи ингвино-скротални хернии децата, особено кърмачетата, проявяват признаци на дискомфорт. В случаите на инкарцерация се появява остра болка в ингвиналната област. Кърмачетата са трайно неспокойни. Херниалната маса е болезнена и трудно се репонира. Кожата се зачервява, появява се оток на околните тъкани. В напредналите стадии се наблюдават признаците на чревна непроходимост – повръщане, нарушена дефекация, балониране на корема. Диагноза Диагнозата се поставя още при физикалното изследване. Хернията се демонстрира при напъване в легнало или право положение. Външният ингвинален отвор, а по-малко вътрешният, често са патологично разширени. При кърмачетата ингвиналният канал е къс и изследващият пръст лесно прониква в ретроперитонеалното пространство. Задължително се изследва и контралатералната страна. Лечение Лечението на ингвиналната херния в детската възраст е само оперативно. Момчетата могат да бъдат оперирани след навършване на 4 -6 месеца, а по специални индикации (големи двустранни хернии, често заклещване) – и по-рано. Момичетата се оперират при поставяне на диагнозата, тъй като има опасност от увреждане на яйчника. Инкарцерираната слабинна херния се оперира по спешност. Може да се опита щадяща мануална дезинкарцерация, но в никакъв случай не бива да се прилага продължително и насилствено репониране. Оперативната техника е специфична за детската възраст. Нейният принцип се състои в премахване на херниалния сак и укрепване предната стена на ингвиналния канал с оформяне на дупликатура на два етажа по Мартинов (фиг.3). В редица случаи е достатъчно предната стена да се възстанови на един етаж. При момичетата лигатурата на сака се фиксира по Barker към m.obliquus abdominis externus, с което се запазва позицията на lig.teres uteri и не се допуска дислокация на матката. Все по-широко приложение намира лапароскопската херниотомия.