Исхемична болест на сърцето (ИБС)

Диагноза на коронарната недостатъчност

Основава се на:

Анамнеза: наличието на характерни стенокардни пристъпи прави диагнозата ИБС вероятна. Тяхното отсъствие обаче не я изключва, тъй като над 50% от всички исхемични атаки протичат безболково ("няма" исхемия/глухо протичаща)!

ЕКГ-данни:

• В покой: при положение, че няма предхождащ инфаркт, ЕКГ-записът при покой в 50% от случаите, дори и при тежки форми на ИБС, е нормален. В хода на ИБС може да се стигне до малки дисеминирани инфаркти, особено на вътрешните миокардни слоеве, придружени от нетипични ЕКГ-изменения (например изглаждане, негативиране на Т-вълната).
• При физическо натоварване (ергометрия): за миокардната исхемия са характерни следните изменения в ST-сегмента:
  • Хоризонтално ипи десцендентно обратимо снижение на ST с най-малко 0,1 mV в стандартните отвеждания или най-малко 0,2 mV в прекордиалните
  • По-малко специфичен за исхемичната реакция е бавно асцендиращият ST-сегмент, който 80 msec, след J - пункта е все още на 0,1 mV под изоелектричната линия. (Бързо асцендиращият ST-сегмент представлява безобидна находка, обусловена от тахикардията).
  • ST-елевация над 0,1 mV, причина:
    • Коронароспазъм (Ангина на Prinzmetal)
    • Аневризма и инфаркт

Важно!: Дигиталисовите гликозиди предизвикват снижаване на ST- сегмента, поради което приемът им се спира преди провеждането на ЕКГ при обременяване (1 седмица пауза при Digoxin, 3 седмици пауза при Digitoxin). Чувствителността на изследването е толкова по-голяма, колкото по-висока е избраната степен на натоварване. Максималната сърдечна честота (СЧ) = 220 - възрастта в години; субмаксималната СЧ = 200 - възрастта в години. Една нормална ЕКГ при натоварване няма голяма диагностична стойност, при положение, че не е била достигната субмаксималната сърдечна честота. И при субмаксимално обременяване трябва да се има предвид, че около 15% от резултатите са фалшиво отрицателни (ЕКГ при обременяване е непроменено въпреки наличието на ИБС). Рискът при едно ергометрично натоварване възлиза най-много на 1-2 тежки инцидента при 10 000 проведени теста (най-често възникват камерни ритъмни нарушения, включително и камерно мъждене). Поради това трябва да се поддържа готовност за провеждане на реанимация (например дефибрилатор за лечение на камерно мьждене)!

Индикации за ергометрично изследване:

• Диагноза на ИБС
• Установяване на ритъмни нарушения, зависими от физическото натоварване
• Установяване на хипертония, зависеща от обременяване
• Преценка на физическата дееспособност

При натрупване на няколко рискови фактора се препоръчва провеждане на ЕКГ с обременяване и у пациенти, които нямат оплаквания и са на възраст над 40 години (установяване на глухо протичаща миокардна исхемия!).

Абсолютни противопоказания за ергометрия:

• Стеноза на главен клон
• Нестабилна стенокардия и пресен миокарден инфаркт
• Ендо-/мио-/перикардит
• Изявена сърдечна недостатъчност (прави се нова рентгенография!)
• Клинично значими сърдечни пороци (особено аортна стеноза и хипертрофична обструктивна кардиомиопатия - НОСМ)
• Аневризма на сьрцето или на аортата
• Тежка хипертония (диастолно налягане над 115 mm Hg)
• Камерна екстрасистолия от по-тежка степен по класификацията на LOWN, предсърдно мъждене
• Синоатриален и атриовентрикуларен блок (SA/AV-блок), по-тежък от I степен, бедрен блок
• Тежки общи заболявания, инфекции, придружени с температура, флеботромбоза

Критерии, изискващи преустановяване на ергометрията:

• Снижаване на ST-сегмента от исхемичен тип, неговото повишаване или появата на стенокардия (дава се нитроглицерин), световъртеж
• Прогресиращи или тежкостепенни ритъмни смущения, поява на бедрен блок, AV- или SA-блок, по-тежък от I степен
• Понижаване на кръвното налягане или липсващо покачване на систолното налягане (белег за наличие на левокамерна недостатъчност)
• Повишаване на кръвното налягане - систолно: > 240 mm Hg, диастолно > 120 mm Hg
• Липса на учестена сърдечната дейност (това е признак за вероятен "бoлен синусов възел" / "sick sinus")
• Мускулно изтощение
• Достигане на максимална сърдечна честота (220 - възрастта); стремеж към постигане на субмаксималната сърдечна честота (200 - възрастта)

Дълготраен ЕКГ-запис (Холтер-ЕКГ):

Подпомага доказването на обусловеното от исхемията снижение на ST- сегмента (и на ритъмни нарушения) в условията на ежедневно натоварване (работа - свободно време - нощна почивка) и диагностицирането на нощните пристъпи от angina pectoris (Angina decubitus) и глухопротичаща исхемия

Ехокардиография в покой и при натоварване (стрес-ехокардиография)

• Доказват се регионални нарушения в кинетиката на левокамерната стена по време на покой (цикатрикси вследствие инфаркт) или при обременяване (области на миокардна исхемия).
• Позволява сравняване между фракциите на изтласкване на лявата камера в покой и при обременяване. 

Радиоизотопна диагностика:

• Тя включва перфузионната сцинтиграфия на миокарда и единичната фотонно-емисионна компютърна томография (SPECT) с калиевия аналог  ²⁰¹Thallium или други способи. Чувствителността на този метод за доказване на ИБС (със SPECT-техника) възлиза на 95%, което надхвърля чувствителността на ЕКГ- записа при обременяване. Открива се:
  • Необратима липса на радиоактивно отлагане в цикатризиралите миокардни зони
  • Понижено отлагане с обратим характер в исхемичните зони по време на обременяване
• Радиоизотопна вентрикупография (RNV) с албумин, белязан с ⁹⁹Technetium, позволява:
  • Да се прецени движението на левокамерната стена
  • Да се прецени помпената функция на лявата камера: по намалената фракцията на изтласкване при обременяване сравнително рано може да бъде разпознато понижаването на помпената функция. Индикации: да не се прилага като тест за търсене на ИБС, а само като допълващо изследване при вече известна коронарна болест, и специално за преценка фракцията на изтласкване.
• Позитронно-емисионна томография (PET): посредством изобразяването на обменните процеси в миокарда PET позволява да се направи сигурно разграничение между инфарктните ръбцови изменения и виталната слабо перфузирана миокардна тъкан. Този метод дава възможност за прогнозиране до каква степен акинетичните, но все още живи миокардни участъци ще възстановят контрактилната си функция след провеждането на реваскуларизационни мероприятия. Той е твърде скъп и поради това намира приложение само в големи клинични центрове.

Коронарография:

Оперативен достъп:

• Достъпът е артериален, обикновено по техниката на Judkins: пункция на а. femoralis
• По-рядко по техниката на Sones: артериотомия на a. brachialis

Информативна стойност: дефинитивно доказване и локализиране на коронарната стеноза; оценка на левокамерната функция Като евентуално допълваща диагностика могат да бъдат използвани коронарна ангиоскопия и ехография за точно диагностициране на коронарните плаки. 

Индикации за коронарография:

• Всички случаи, при които съмненията за наличие на ИБС не могат да бъдат отхвърлени напълно след провеждане на неинвазивни изследвания
• При вече известна ИБС преди да се пристъпи към провеждане на инвазивно-терапевтични мероприятия (при положение, че пациентът е съгласен с това).

Противопоказания за коронарография: инфаркт на миокарда, камерно мъждене, мозъчна емболия, локални усложнения на мястото на пункцията.

Смъртност при коронарография: около 0,1%