Остър апендицит при деца

Остър апендицит в предучилищната и училищната възраст

След третата година от раждането апендиксът се удължава и луменът му се стеснява. Органът е богато васкуларизиран с напълно изграден лимфен апарат. Цекумът се фиксира към задната коремна стена. Голямото було нараства и поема ролята на ограничител на локалните възпалителни процеси.

Етиопатогенеза

Приема се, че възпалението на апендикса е вследствие обструкция на апендикуларния лумен от различно естество, водещо до стаза и повишено вътрелуменно налягане, в резултат на което се нарушава венозният и лимфният дренаж. Тези фактори са предпоставка за развитие на патогенни микроорганизми, венозна тромбоза и тъканна исхемия, инфарциране на апендикуларната стена и гангрена. Настъпва бактериална транслокация в коремната кухина, а при перфорация – директна инвазия на патогенни микроорганизми.

Други механизми са проникване на инфекцията по лимфогенен или хематогенен път, различни локални автоимунни процеси.

Класификация

1. Остър апендицит
2. Хроничен апендицит

Недеструктивни форми

• Катарален апендицит

Деструктивни форми (със или без перфорация)

• Флегмонозен апендицит
• Гангренозен апендицит

Клинична картина

Основните клинични симптоми при острия апендицит са болка, гадене и повръщане, субфебрилитет, нарушения в дефекацията, дизурични смущения, общи оплаквания.

Болката първоначално се разпространява по целия корем, особено около пъпа или в епигастриума. Впоследствие тя се локализира в илеоцекалния район. Болката е постоянна и се засилва при движение или кашлица, а по време на сън не преминава. При атипично разположение тя се установява на определеното място. Временно изчезване на болката има при перфорация.

След болката се появява гадене, което предхожда повръщането. То не е така изтощително, както при малките деца.

Флатуленцията (задръжката на газове) и липсата на дефекация са придружени от тежест в ректума и тенезми. По-рядко има диария, която не е продължителна и е признак за малкотазово разположен процес.

Дизурични смущения или коликообразни болки по хода на десния уретер се наблюдават в случаите, когато апендиксът е в близост до пикочния мехур (малкотазов) или уретера (ретроцекален).

Температурата е субфебрилна, но при деструктивните форми надвишава 39°, с разлика между аксиларната и ректалната над 10°.

Общите прояви се изразяват в неспокойствие, безапетитие, ограничение в движенията. Детето иска да легне, заема принудително положение с присвити крака, а в напреднал стадий е бледо, отпуснато и интоксикирано.

Диагноза

Основен диагностичен метод е физикалното изследване. Детето трябва да се предразположи и да се влезе в контакт с него. Главното внимание се насочва към корема. При децата не се търсят болеви точки, а болеви зони. Палпацията трябва да бъде повърхностна и щадяща. Извършва се с дясната ръка, като се започва от лявата илиачна област в посока, обратна на часовниковата стрелка, и постепенно се насочва към десния хипохондриум, т.е. към предполагаемата зона на най-силна палпаторна болезненост.

Вниманието се насочва към следните находки:

• Наличие на мускулна защита (дефанс)
• Признаци на перитонеално дразнене – при повърхностна перкусия, симптомите на Блумберг, Ситковски и Ровзинг
• Болезненост или бомбиране на дъгласовото пространство при ректално туширане
• Вяла до липсваща перисталтика при аускултацията на корема
• Сух и обложен език, тахикардия, повърхностно дишане
• Наличие на интраабдоминален инфилтрат

В кръвната картина има левкоцитоза с олевяване и ускорена СУЕ, а в урината – албумин и левкоцити.

Рентгеновото изследване е необходимо за изключване на белодробно възпаление и за търсене на хидроаерични сенки в абдомена.

Диференциална диагноза

• Остър мезентериален лимфаденит (съпътства респираторни инфекции)
• Илеоколична инвагинация (предимно до 1-годишна възраст)
• Първичен криптогенен перитонит
• Гинекологични заболявания
• Урологични заболявания
• Рядко срещана патология в детската възраст (перфорация на стомашно-дуоденална язва, остър холецистит, остър панкреатит, мекелов дивертикулит, торзия на оментума)
• „Маски на остър апендицит“ (базална пневмония, язвена болест, възпалителни заболявания на тънкото и дебелото черво, хемолитична криза при злокачествени анемии, инфекциозни заболявания)

Лечение

Децата с остри коремни болки подлежат на незабавна хоспитализация и динамично наблюдение. Ако има прояви на дехидратация се назначават водно-солеви разтвори. При данни за остър апендицит се извършва лапаротомия по спешност.

Лечение при неусложнените форми

Прави се лапаротомия по Roux или Davis в дясната илиачна ямка, апендектомия и ревизия за мекелов дивертикул. Ако се намери такъв, той се резецира само в случай, че има данни за патологични изменения.

Лечение на усложнените форми

Извършва се широка долна трансверзална или медианна лапаротомия, апендектомия, ревизия и санация на коремната кухина. В началото се взема абдоминален секрет за микробиологична посявка. Ако е наложително, голямото було се резецира частично или субтотално. В случаите с периапендикуларен абсцес операцията приключва с широко дрениране на ложето на абсцеса и на малкия таз с по един тръбен и гофриран дрен, които се извеждат на декливно място извън оперативния разрез.

Следоперативно се назначават широкоспектърни антибиотици.

Следоперативни усложнения

Често усложнение е супурацията на оперативната рана или възпалителен инфилтрат на коремната стена.

По-рядко се наблюдава перицекален възпалителен процес, перитонит вследствие изпускане на чукана или хемоперитонеум вследствие изпускане лигатурата на мезоапендикса.

Леталитетът при неусложнените форми е около 0.1%, а при перфоративните апендицити – около 5%.