Остри извънболнични инфекции на долни дихателни пътища

В групата на острите извънболнични инфекции на долните дихателни пътища влизат пневмонията, трахеобронхитът и бронхиолитът. Бронхиолитът е най-често срещаната вирусна инфекция на долните дихателни пътища при деца. Пневмонията е остро възпаление на белодробния паренхим (алвеоларния епител) в резултат на бактериална, вирусна, фунгална или протозойна инфекция. Острият бронхит (трахеобронхит) представлява остро възпаление на трахеобронхиалната мукоза, като само в 10% от случаите причинителите са бактериални. Класификацията на пневмонията се прави на базата на различни фактори: клиника, анатомична локализация, микробен причинител, възраст, рискови фактори и подлежащи заболявания (таблица 1).

Таблица 1. Причинители на остра пневмония при пациенти с различни рискови фактори

Пневмония при възрастни

Рискови фактори

Основните рискови фактори за възникване на пневмония са наличие на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), застойна сърдечна недостатъчност (ЗСН), онкологично заболяване, компрометиран имунитет, бронхиектазии, диабет, тютюнопушене и спленектомия. Аспирационна пневмония се наблюдава при алкохолици, при гърчови състояния и при мозъчна апоплексия.

Клинична картина

Клиничният ход на всяка пневмония, както и поредицата от клинични симптоми, проявяващи се във времето, зависят основно от това дали пневмонията е типична или атипична.

Типична пневмония – обикновено бактериална пневмония с често срещани причинители – Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophylus influenzae, Klebsiella pneumoniae, анаероби, Pseudomonas spp. В по-тежките случаи типичната пневмония се характеризира с внезапно начало, висока температура, втрисане, количествени и качествени нарушения на съзнанието до кома, тежка дихателна недостатъчност, тахикардия, интеркостален тираж, продуктивна пурулентна кашлица, диспнея, обилно изпотяване, цианоза, дехидратация, гръден дискомфорт (плеврална болка) и богата разнокалибрена влажна аускултаторна находка.

Атипична пневмония – тя е с по-редки причинители, като Mycoplasma pneumoniae, вируси, Chlamidia, Pneumocystis carnii, Legionella, и сравнително бенигнен клиничен ход. При атипичната пневмония началото също е внезапно, но клиничното протичане е по-леко, с признаци на компенсирана дихателна недостатъчност, субфебрилитет и бедна аускултаторна находка. При някои пациенти началните клинични симптоми могат да бъдат доста воалирани, с оплаквания от коремна болка и повръщане, особено при долнолобарна пневмония с дразнене на диафрагмата и при легионелна пневмония. При пациенти в старческа възраст превалират количествените нарушения на съзнанието, умора и слабост.

Лобарна пневмония – характеризира се с консолидация, бронхиално дишане, егофония, засилен фремитус, перкуторно притъпление и плеврално триене. Най-често, поради анатомични съображения, се засяга десният долен белодробен дял.

Бронхопневмония – при нея доминира влажната аускултаторна хрипова находка без признаци на консолидация.

Стафилококова, клебсиелна и анаеробна – тези пневмонии са с тенденция за формиране на емпием.

Легионелна пневмония – често се установяват брадикардия и нарушения в съзнанието (объркване).

Интерстициални пневмонии (микоплазмена, хламидийна) – характеризират се с бедна аускултаторна находка.

Аспирационна пневмония – клиничната картина е в зависимост от характеристиката на аспирата (обем, pH, бактериална контаминация) и наличието на партикули в него. Киселата аспирация предизвиква бързо начало на симптоматиката (тахипнея, тахикардия, цианоза) и фулминантно развитие на аспирационен пневмонит с тежка дихателна недостатъчност (ДН), често с нужда от трахеална интубация и механична вентилация.

Диагноза

Диагнозата на пневмонията се базира на клиничната картина и рентгенографското изследване на белите дробове. Други тестове, които спомагат за диагнозата и терапевтичните действия, са пълната кръвна картина (ПКК) и пулсоксиметрията. При пациенти в тежко състояние се извършва кръвногазов анализ (КГА). При съмнения за легионелна пневмония се извършва анализ на чернодронбните функционални тестове и серумните електролити.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на пневмонията включва бронхиална астма (БА), ХОББ, инфекции на горния респираторен тракт и белодробна тромбоемболия (БТЕ).

Индикации за хоспитализация са всички случаи с тежка/декомпенсирана ДН (хипоксемия на атмосферен въздух, тахидиспнея, тахикардия, хипотензия), прогрес към сепсис, наличие на подлежащо хронично заболяване в обострен стадий, възраст над 65 години и деца под 6 месеца, признаци на дехидратация и интоксикация, наличие на емпием или абсцес, двустранна инфилтративна пневмония, бременни жени, бъбречна недостатъчност, диабет и лоши социално-битови условия.

За доболнична преценка на тежестта на пневмонията е въведена CRB-65 (Confusion, Respiratory rate, Blood pressure, 65 years) скалата (таблица 2).

Таблица 2. CRB-65 скала. Общата балова оценка се получава като сбор от отделните компоненти при наличието им. Минимален сбор – 0 точки, максимален сбор – 4 точки

Баловата оценка по CRB-65 може да служи за преценка на тежестта на пневмонията, нуждата от хоспитализация или нуждата от приоритетен бърз транспорт с хоспитализация и наложително интензивно лечение (бал 3 или 4). Пациенти с нужда от приоритетен бърз транспорт до болнично заведение са тези с CRB-65 бал ≥ 3 точки. Пациенти с бал 1 и 2 точки се нуждаят от хоспитализация или домашно лечение при стриктно проследяване от личния лекар. Пациенти с CRB-65 бал 0 точки са показани за домашно лечение и са с нисък риск от развитие на усложнения.

Поведение в спешното отделение (СО)

Поведението в СО при пациент с остра извънболнична инфекция на дихателните пътища зависи основно от тежестта на клиничната картина и рентгенографската находка.

• Преценка на тежестта на ДН – проходимост на дихателните пътища, белези за дихателна декомпенсация (пулсоксиметрия, артериален КГА). При нужда – трахеална интубация и механична вентилация.
• Кислородотерапия при всички пациенти с хемоглобинова сатурация < 92% на атмосферен въздух и при лека до умерена диспнея. При по-тежка диспнея се прилага кислородотерапия с висок дебит (внимателно при пациенти с ХОББ).
• Циркулаторна преценка със съдов достъп – периферен венозен източник, преценка на тежестта на дехидратацията, лабораторни изследвания. При признаци на дехидратация се прилага болусна инфузия на кристалоиден разтвор.
• Емпирична антибиотична терапия. При пациенти с нужда от хоспитализация се стартира еритромицин 500 mg i.v. през 6 часа или цефтриаксон 1 до 2 g/ден i.v., или левофлоксацин 500 mg i.v. през 12 часа. При пациенти с висок риск от развитие на грам-негативна пневмония (алкохолици, диабетици) се прилага левофлоксацин 500 mg i.v. през 12 часа като монотерапия или в комбинация с макролид – еритромицин 1 g i.v. през 6 часа и ампицилин/сулбактам 3 g i.v. през 6 часа или цефтриаксон 1 до 2 g i.v. дневно.
• При аспирационна пневмония се налага различно поведение – извършва се оротрахеална или назотрахеална катетърна вакуум аспирация. Бронхоскопията е индицирана единствено в случаите на аспирация на големи по размер партикули (несмляна храна). Иригацията и лаважът на трахеобронхиалното дърво са противопоказани. Повечето пациенти се нуждаят от ранна трахеална интубация и механична вентилация с кислородотерапия.
• Ранна консултация със специалист: пулмолог, интернист, анестезиолог-интензивист.

Доболнично поведение

• Бърза клинична диагноза – анамнеза, кратък преглед, определяне на състоянието – стабилен, нестабилен
• Преценка за нужда от интубация и механична вентилация:
  • Проходимост на дихателните пътища
  • Тежест на диспнеята, цианоза, тираж, дихателна честота (ДЧ)
  • При тежък респираторен дистрес – интубация и механична вентилация
  • Абсолютни индикации за трахеална интубация и механична вентилация – апнея, шок, кома
  • Пулсоксиметрия и кислородотерапия при хемоглобинова сатурация < 92% на атмосферен въздух
• Циркулаторна преценка – венозен достъп:
  • Оценка на степента на дехидратация
  • Измерване на артериалното налягане (АН)
  • Венозен достъп
• CRB-65 бал:
  • при бал ≥ 3 точки – бърз приоритетен транспорт с максимално време на място 10 min
• Транспорт – позициониране на болния в комфортна позиция (седяща):
  • Кислородотерапия при постоянна пулсоксиметрия с необходим дебит за поддържане на хемоглобинова сатурация > 92 – 94%
  • Постоянна пулсоксиметрия – мониторинг на хемоглобиновата сатурация, постоянна мониторна ЕКГ, АН и ниво на съзнание
  • Поддържане на венозния източник
  • При тежка дехидратация – венозен болус 10 ml/kg кристалоиден разтвор