Остри извънболнични инфекции на долни дихателни пътища

Бронхиолит при деца

Бронхиолитът е животозастрашаващо остро възпаление на долните дихателни пътища, често срещано при деца под 2 годишна възраст, с пик на случаите при деца на възраст между 6 и 8 месеца. Етиологията е предимно вирусна, като най-чести причинители са RSV - Respiratory Sincitial Virus, парагрипните вируси и аденовирусите, с предоминантно засягане на детската популация през есента и ранната пролет.  

Рисковите фактори за развитие на заболяването са възраст до 12-та седмица след раждане, анамнеза за предтерминно раждане, бронхопулмонална дисплазия, кардиопатия на новороденото и вроден имунодефицит.

Инфекцията е по-честа при момчета на изкуствено хранене, при деца, отглеждани във фамилии с голям брой членове и в семейства на пушачи. Деца, боледуващи от бронхиолит, обикновено са били контактни 1 до 2 седмици преди началото на заболяването с по-големи деца с проява на леки респираторни синдроми.

Клинично бронхиолитът започва с катарален синдром, мукопурулентен ринит, назална конгестия, кихане, неспокойство, възбуда и субфебрилитет. Кърмачетата отказват да се хранят, сънят е неспокоен. Симптомите от страна на горните дихателни вътища винаги предхождат развитието на остра дихателна недостатъчност. Постепенно се развива тежък респираторен дистрес с фебрилитет, тахипнея, кашлица, свиркащо дишане (експириум), цианоза, интеркостален тираж, до картина на декомпенсирана дихателна недостатъчност с цианоза и прострация. Наблюдава се посттусивно повръщане, което имитира хълцане или стридор, подобен на този при пертусис. Апнея - спиране на дихателните усилия за период над 10 секунди - се среща при деца до 6 месечна възраст. Критичната фаза на заболяването е между 48-мия и 72-рия час след началото на кашлицата и диспнеята. При тежки форми на бронхоконстрикция дишането е отслабено до липсващо. Степента на тахипнеята е в директна корелация със степента на хипоксемията и хиперкапнията при дихателна честота над 60 пъти в минута. При наличие на големи количества погълнат в стомаха въздух може да се установи псевдоорганомегалия и балониране на корема. Диференциалната диагноза включва аспирация на чуждо тяло, пневмония, застойна сърдечна недостатъчност, пертусис, бронхопневмония и астма.

Рентгенографията на белите дробове показва повишена прозрачност на паренхима (хиперинфлация), перибронхиални инфилтрати, участъци на консолидация и сегментни ателектатични промени, наподобяващи пневмонични инфилтрати, както и плоски диафрагмени куполи. При наличие на по-обширни области на паренхимна консолидация се приема наличието на суперинфекция (бактериална пневмония). Идентификация на RSV може да се направи посредством имунофлуоресцентен тест за вирусен антиген от назофарингеален секрет (промивна течност). Лабораторните изследвания не показват съществени отклонения от нормата.

Подход при деца с бронхиолит

Лечението на бронхиолита при деца е главно поддържащо и симптоматично. Индикациите за хоспитализация са наличието на апнея или тежка диспнея, хипоксия, тежка дихателна недостатъчност или повръщане с дехидратация. Извършва се ранна консултация с педиатър и анестезиолог-интензивист. При всички деца с тежък респираторен дистрес се измерва хемоглобинова сатурация на атмосферен въздух. При сатурация под 92 % се прилага кислородотерапия (овлажнена и затоплена смес, високодебитна назална канюла) и пулсоксиметрията става постоянна. Задължителен по време на престоя е апнея мониторингът (плетизмограма), тъй като RSV инфекцията е свързана с повишен риск от настъпване на централна апнея. 

Взимането на проба за кръвно-газов анализ е индицирано при деца с тежка дихателна недостатъчност, в шок или при налична ниска хемоглобинова сатурация, въпреки приложената лекарствена и кислородотерапия. Самата артериална пункция за кръвно-газова проба може да доведе до допълнителни тежки нарушения в газообмена, поради което трябва да се прави внимателно и в никъкъв случай рутинно. При деца с дехидратация – вследствие увеличена дихателна работа, нарушен течностен прием, увеличени загуби при повръщане и диария, увеличени неизмерими водни загуби – се прилага интравенозна течностна терапия с кристалоиден разтвор в зависимост от степента й.

Антибиотична терапия се прилага единствено в случаите със съмнение за бактериална суперинфекция. Апнеята и тежката дихателна декомпенсация въпреки кислородотерапията са абсолютни индикации за трахеална интубация и механична вентилация. Емпиричната терапия с β – агонисти е стандарт при деца с бронхиолит. Най-често се прилага Албутерол посредством инхалатор – 1 впръскване (0.1 до 0.15 mg) или разтвор за инхалации 0.5 % 20 ml – 0.2 ml (0.1 mg) се добавя към 2 ml физиологичен разтвор за небулизация. Прилага се и Адреналин посредством небулайзер – разтвор 1:1000, 0.5 ml в 2.5 ml физиологичен разтвор през 2 часа. Кортикостероиди не трябва да се прилагат рутинно. Въпреки това, може да се приложат в комбинация с Адреналин или Албутерол в доза – Метилпреднизолон 0.5 до 2.0 mg/kg i.v. през 6 часа. Използва се също и гръдна физиотерапия - инхалаторна терапия за втечняване на бронхиалната секреция, както и дренажни положения на тялото.

 Доболнично поведение

• Бърза клинична диагноза – анамнеза (родители), кратък преглед, определяне на състоянието – стабилен, нестабилен
• Преценка за нужда от интубация и механична вентилация
  • Тежест на диспнеята, цианоза, тираж, дихателна честота
  • Абсолютни индикации за трахеална интубация и механична вентилация– апнея, шок, кома. В някои случаи е индицирано подпомагане на дишането със СРАР система (система за постоянно позитивно налягане в дихателните пътища)
  • Пулсоксиметрия и кислородотерапия (овлажнен кислород) при хемоглобинова сатурация под 92 % на атмосферен въздух
  • Назофарингеална/орофарингеална аспирация на секрети
• Циркулаторна преценка – венозен достъп
  • Оценка на степента на дехидратация
  • Измерване на артериалното налягане
  • Венозен достъп
• Приоритетен бърз транспорт за всички деца с бронхиолит
• Позициониране на детето в комфортна позиция (седяща или в ръцете на родителите)
  • Кислородотерапия при постоянна пулсоксиметрия с необходим дебит за поддържане на хемоглобинова сатурация над 92 - 94 % 
  • Постоянна пулсоксиметрия – мониторинг на хемоглобиновата сатурация
  • При тежка дехидратация – венозен болус 10 ml/kg кристалоиден разтвор
  • Бронходилататорна терапия при нужда - Подпомагане на дишането със СРАР система
  • Честа аспирация на секрети от носната и устната кухина