Жлъчни камъни (холелитиаза)

Отстраняване на жлъчните камъни

Оперативно: холецистектомия

Предимства: окончателно саниране, по правило след операция не се образуват отново камъни.

Индикации: симптоматичната холелитиаза обикновено представлява относително показание за холецистектомия, а при появата на усложнения е налице абсолютна индикация за оперативно лечение. При ранна операция в стадий без усложнения смъртността е незначителна (при планова операция у пациенти над 50-годишна възраст тя възлиза на около 0,1%). Над 70-годишна възраст, както и в стадия на усложнения тя е значително по-висока (10% и повече).

• Лапароскопска холецистектомия: метод на първи избор със следните предимства:
  • Избягва се по-големият разрез върху коремната стена - липсват оплаквания от страна на коремната рана и по-късно образуващият се ръбец
  • Липса на постоперативна чревна атония
  • По-бърза мобилизация на пациента, ограничен риск от тромбоемболии, по-кратък престой в болница и др.
• Оперативна холецистектомия + евентуално саниране на жлъчните пътища

Неоперативни методи за отстраняване на камъните:

• Неинвазивни методи:
  • Перорално лечение с жлъчни киселини = системна литолиза
  • Екстракорпорална литотрипсия (ЕЛ)
• Инвазивни методи:
  • Локална литолиза посредством промиване на жлъчния мехур с метил-тетрабутилов етер (МТБЕ)
  • Перкутанна трансхепатална холецистолитотрипсия

Предпоставките за прилагането на всичките тези методи са:

• Изявена холелитиаза без усложнения
• Холестеринови камъни без калцификати
• Способен да се съкращава жлъчен мехур без запушване на мехурния проток (положителна перорална холецистограма)

Важно!: Екстракорпорална литотрипсия и локалното лизиране изискват последващо лечение с жлъчни киселини, което цели разтварянето на останалите камъни.

Недостатъци на методите:

• Различна продължителност на терапията и различна ефективност на неинвазивните методи
• Възможности за усложнения при прилагането на инвазивните методи (рядко странични действия вследствие резорбцията на МТБЕ, излив на жльчка и кръвоизливи след перкутанно трансхепатално сондиране)
• Висока честота на рецидивите: за 5 годишен период - около 50%

Характеристика на пероралното лечение с жлъчни киселини

Урзодеоксихолева киселина (УДХК), напр. Ursofalk.  Действие: инхибира чревната холестеринова абсорбция и образуването на т. нар. течни кристали, съдържащи холестерин. Странични действия: калцифициране на жлъчните камъни (10%)

Хенодеоксихолева киселина (ХДХК), напр. Chenofalk.  Действие: инхибира ХМГ-КоА-редуктазата (ключовият ензим на холестериновата синтеза) и образуването на холестеринови мицели. Странични действия: диарии и обратимо покачване на трансаминазите (в 1/3 от случаите)

Предпоставки за провеждането на перооалната лизираща терапия

• Общи предпоставки (вижте по-горе)
• Малки, плуващи холестеринови камъни с диаметър до 10 mm.  Жлъчният мехур не трябва да бъде изпълнен до повече от половината с камъни

Противопоказания: чести колики, холецистит, холестаза, възпалителни стомашни/чревни заболявания, чернодробни заболявания, бременност (съответно жени в детеродна възраст, неупотребяващи антиконцептивни средства), лечение с обменни смоли, които свързват жлъчните киселини (холестирамин, холестирол).  Дозиране: Съчетават се урзо- и хенодеоксихолева киселина (по 7 mg/kg телесно тегло): При тегло до 80 kg no 500 mg ХДХК + 500 mg УДХК еднократно вечер (при тегло над 80 kg - no 750 mg). Успешно лечение: При точно съблюдаване на показанията след двегодишно лечение до 70% от камъните се разтварят изцяло, при това малките холестеринови камъчета се лизират най-добре. След успешното разтваряне лечението трябва да продължи още 3 месеца, с което се цели разтварянето на евентуално останали камъни. Рецидиви: 50% в рамките на 5 години. Профилактика на рецидивите: трябва да се коригира наднорменото тегло, да се спазва бедна на холестерол и богата на баластни вещества диета, преди лягане да се изпива по една чаша мляко (довежда до изпразване на жлъчния жехур), да се избягва лечение с производни на клофибратите или с естрогени

ЕУВЛ (екстракорпорална литотрипсия с вълнови удари)

За предпоставки: вижте по-горе; Индикации: наличие на 1 до 3 рентгенонегативни камька с диаметър под 30 mm. Противопоказания: бременност, хеморагична диатеза.  Странични действия: микрохематурия, колики вследствие придвижването на камъните, рядко обструктивен иктер, холангит, панкреатит, запушване на d. cysticus, много рядко - малки чернодробни хематоми. Успеваемост: в 60% от случаите след 1 - годишен период. Процент на рецидиви и профилактика: като при пероралната литолиза.

Лечебна стратегия при холецистолитиаза:

Лечение на холедохолитиазата

• Ревизия на холедоха в рамките на холецистектомията
• Ендоскопска папилотомия (ЕПТ) и отстраняването им с прихващащата кошничка на Dormia. Когато конкрементът е голям (> 15 mm) и не може да премине през папилата, камъкът се раздробява чрез следните методи:
  • Механична литотрипсия
  • ЕУВЛ (екстракорпорална (удърновълнова) литотрипсия)
  • ИУВЛ (интракорпорална (ударновълнова) литотрипсия)  - електрохидравлична или лазерно-индуцирана
  • Локална литотрипсия (промивка през назална сонда)

Лечение на литиазата в интрахепаталните жлъчни пътища (рядка находка):

• ИУВЛ в рамките на холангиоскопията (перорално посредством "motherbaby''- ендоскоп или перкутанно-трансхепатално)