Вулвовагинална и хламидийна инфекция при бременност

Обсъждане

Резултатите от скрининговото изследване потвърждават високото разпространение на вулвовагиналната инфекция по време на бременността. Така, съгласно получените данни, почти при всяка втора изследвана жена беше отбелязана една или друга клинична форма на вулвовагинална инфекция. При това преобладаващи, както и трябваше да се очаква, се оказаха кандидозният вулвовагинит (22.2%) и бактериалната вагиноза (17.0%). Проявената в изследването честота на посочените заболявания при бременните се оказа сходна с данните от болшинството предишни епидемиологични изследвания, проведени в Западна Европа, съгласно които разпространението на кандидозния вулвовагинит и бактериалната вагиноза беше съответно 20 – 35 и 12 – 20%, като в САЩ водещо място заема бактериалната вагиноза, на която се падат 40 – 50% от всички вулвовагинити. Обсъждайки етиологичната структура на вулвовагинитите, трябва да се отбележи, че преобладаването при бременните на кандидозен вулвовагинит и бактериална вагиноза в някаква степен е свързано с изменението на контингента на бременните, и в частност със значителното нарастване броя на жените с индуцирана бременност, тежка екстрагенитална патология и непоносимост в анамнезата. Обикновено за такива пациентки е характерна полипрагмазия: прилагане на различни лекарствени средства, в това число кортикостероидни и антибактериални препарати, едни от които оказват имунодепресивно действие, а други способстват за нарушаването на микробния състав на микрофлората на влагалището. Вследствие на такава активна, но не винаги достатъчно обоснована намеса често се развива кандидозен вулвовагинит или бактериална вагиноза, всъщност представляващи дисбактериоза на влагалището. Съгласно получените данни, честотата на отбелязване при бременните на хламидийна инфекция беше 6.9% и се оказа съпоставима с резултатите от другите изследвания в аналогични групи. Резултатите от проведеното скринингово изследване убедително потвърдиха и факта, че вулвовагиналната инфекция е съществен фактор за риска от развитието на редица усложнения. Както беше установено в хода на изследването, в групата на изследваните с вулвовагинална и/или хламидийна инфекция, които не са получили навременно ефективно лечение (група за сравнение), със сигурност по-често бяха проявявани редица сериозни усложнения: опасност от преждевременно раждане, хронична вътреутробна хипоксия на плода, преждевременно изтичане на околоплодните води, разкъсвания на меките родови пътища, следродов ендометрит и ранева инфекция. Затова е важно да се отбележи, че успешното решаване на много проблеми, свързани с вулвовагинитите и урогениталните хламидиози при бременните, зависи преди всичко от своевременната диагностика на тези заболявания. Във връзка с това на първо място възниква необходимостта от провеждане на скрининг на бременните в третото тримесечие за наличието на вулвовагинална и хламидийна инфекция. Отчитайки важността на масовото изследване на бременните, съществено е използването на прости, специфични, достъпни в амбулаторни условия диагностични тестове. Друга страна от реалната профилактика на възможните усложнения, обусловени от гениталната инфекция, е рационалната етиотропна терапия. За необходимостта и целесъобразността на лечението на вулвовагинитите и урогениталната хламидиоза при бременните свидетелстват много проведени изследвания. Обаче много от предложените лекарствени средства са недостатъчно ефективни или често предизвикват различни странични реакции при пациентките. Затова в последно време основната задача е търсенето на най-ефективни, икономически изгодни и подходящи по време на бременността методи на терапия на тези заболявания. При лечението на кандидозния вулвовагинит в хода на изследването беше установена високата терапевтична ефективност на флуконазол (93.7%), добрата му поносимост от бременните жени, както и липсата на влияние върху състоянието на плода, потвърждавано от неотдавнашните изследвания. Получените данни позволиха да се препоръчва еднократен прием на флуконазол в доза 150 мг като алтернативен метод на лечение на кандидозния вулвовагинит в третото тримесечие на бременността, особено при рецидивиращо протичане на заболяването.

Според резултатите от проведеното изследване честотата на излекуване на другата разпространена форма на вулвовагинална инфекция – бактериалната вагиноза – при 3- и 7-дневния курс на лечение с ВКД се оказа практически еднаква (88 – 91%), което напълно се съгласува с резултатите от предишни плацебо-контролирани изследвания. Заедно с това получените резултати убедително свидетелстват в полза на 3-дневния курс на лечение с ВКД, тъй като краткият курс позволи съществено, трикратно в сравнение с 7-дневния курс (8.3 и 31.8%), намаляване на риска от развитие на кандидозния вулвовагинит като усложнение на местното лечение на бактериалната вагиноза. Отделно следва да отбележим особеността на поведението на бременните с вулвовагинална инфекция, които към момента на раждането не успяха да получат ефективно етиотропно лечение. В това отношение най-голям интерес представляват антисептичните средства, в частност хлорхексидин, който притежава изразени бактерицидни и фунгицидни свойства. Анализът на резултатите от изследването показа достатъчно висока ефективност на АЕП при терапията на вулвовагинитите при бременните (67 – 77%). Широкият спектър антимикробна активност на АЕП и възможността за постигане на ясен терапевтичен ефект позволиха провеждането на профилактика на следродилните гнойно-възпалителни усложнения при липсата на възможност за продължителна етиотропна терапия. За съжаление прилагането на АЕП, независимо от значителното намаляване микробното число на влагалището, не доведе до ясно и пълно изчезване на проявите на възпалителния процес на влагалището и като следствие от това не намали риска от разкъсване на меките родови пътища.

Във връзка с вероятния риск от антенатално или интранатално инфектиране с хламидии, понастоящем е несъмнена целесъобразността на терапията на урогениталната хламидиоза по време на бременността. Най-често за лечението на бременните се използва антибиотик от групата на макролидите – еритромицин, даващ множество странични ефекти. Затова понастоящем се обсъжда възможността от прилагането по време на бременността на други антибактериални препарати. В това отношение най-перспективно е използването на една доза (1 г) азитромицин – високоефективен полусинтетичен макролиден антибиотик. Предварителните данни свидетелстват, че азитромицин не оказва неблагоприятно влияние върху плода. В хода на изследването, при сравняването на азитромицин и еритромицин, прилагани при бременни с урогенитална хламидиоза, и двата препарата се оказаха високоефективни и честотата на излекуване беше съответно 100 и 92.3%, което напълно се съгласува с резултататие от предишни изследвания извън периода на бременността. В същото време поносимостта на азитромицина беше съществено по-добра. Получените данни позволяват препоръчването на азитромицин за лечението на урогенитална хламидиоза в третото тримесечие на бременността.

По този начин своевременната диагностика и разгледаните методи на лечение на вулвовагиналната и хламидийната инфекция в третото тримесечие на бременността позволиха същественото (4 – 5 пъти) намаляване честотата на различните усложнения на бременността, раждането и следродилния период, свързани с инфекцията.