Бъбречна колика

Лекарствена терапия – общи принципи

В основата на терапията на бъбречната колика са венозната хидратация, купирането на болката, приложението на антиеметици и спазмолитици и експулсивната терапия. Необходимо е осигуряване на венозен източник, стартиране на течностна терапия с кристалоиден разтвор с начален болус 1 литър за 30 до 60 минути, последван от кристалоидна инфузия със скорост 500 ml/час. Едновременно с рехидратираща терапия се прилагат аналгетици, антиеметици и спазмолитици. Използването на голям обем инфузионни разтвори заедно с диуретици с цел експулсивна терапия не се препоръчва, поради опасност от нарастване на интрауретерното хидростатично налягане и агравиране на болковия синдром. Препоръчва се покой на легло. 

Може да се използва интравенозна инфузия с 1 литър физиологичен разтвор с добавка в него на бусколизин, спазмалгон, атропин, папаверин, калциев глюконат или бромат, приложена за 1 до 2 часа. За целите на експулсивната терапия може да се приложи нифедипин – 20 до 40 mg пер ос еднократно – поради наличие на спазмолитичен и едновременно с това запазващ перисталтиката на уретера ефект на препарата, което спомага за пасажа на конкремента.  Противопоказания за приложението на Нифедипин са хипотензия, бременност, лактация и свръхчувствителност към медикамента.

При пациент с новодиагностициран конкремент с голяма вероятност от спонтанен пасаж (конкремент ≤ 5 mm) и наличен контрол над симптоматиката (купирани болков синдром и повръщане) се предприема обсервация и периодична преценка. След овладяване на симптоматиката и евентуална експулсия на конкремента се провежда инструкция на пациента да посети отново спешно отделение при поява на фебрилитет, втрисане, персистиращо гадене и повръщане и засилване на болката, въпреки препоръчаната аналгезия пер ос.

Урологична консултация се назначава след 1 до 2 седмици. Пациентите с некомплицирана бъбречна колика, адекватно контролирана болка и толериращи орална хидратация могат да бъдат изписани, като се има предвид, че отсъствието на болка не означава отсъствие на обструкция. В тези случаи болният се инструктира да уринира през цедка или филтър до експулсия на конкремента. Добър ефект по отношение на домашното лечение има прилагането на супозитории индометацин 3 пъти дневно, който е с противовъзпалително и спазмолитично действие.

Лекарствена терапия - аналгезия

При бъбречна колика се използват основно наркотични аналгетици в комбинация със спазмолитици. Най-често се прилага меперидин (лидол) в доза 1 mg/kg телесна маса на всеки 3 до 4 часа i.v., i.m. или s.c. до максимална дневна доза 600 mg. Интравенозното приложение на наркотичен аналгетик става единствено при прилагане на респираторен мониторинг (дихателна честота, пулсоксиметрия) и наличие на опиев антагонист. При нужда от антагонизиране на страничен ефект на опиатите се прилага Налоксон в дози първоначално 0.5 mg или  1.0 - 1.5 mg i.m. на всеки 4 - 6 часа до постигате на ефект.

Лекарствена терапия - антиеметици

Антиеметици се прилагат при наличие на гадене и повръщане, като най-подходящ в тези случаи е Metoclopramide. Антиеметичният му ефект настъпва 1 до 3 минути след интравенозно приложение, и 10 до 15 минути след интрамускулно приложение. Прилага се в доза 10 до 20 mg i.v. (бавно за 1 до 2 минути)/i.m. през 4 до 6 часа, при деца 0.1 – 0.2 mg/kg i.v. през 6 до 8 часа.

Лекарствена терапия - спазмолитици

Тази група медикаменти упражнява бърз спазмолитичен ефект върху гладката мускулатура на структурите на отделителната система.

• Buscolysin (Hyoscine butylbromide ) - amp. 2%, 1ml -  20 mg - се прилага интрамускулно или интравенозно в доза 10 до 20 mg, два до четири пъти дневно. Може да се прилага и разтворен в интравенозна инфузия. Максималната дневна доза на медикамента е 100 mg. При деца над 6 години медикаментът се прилага в доза 5 до 10 mg интрамускулно или интравенозно, два до четири пъти дневно. Основно противопоказание за приложение е миастения гравис.
• Spasmalgon (1 ml съдържа 500 mg metamizole sodium, 0.02 mg fenpiverine bromide и 2 mg pitofenone hydrochloride) се прилага интрамускулно или интравенозно в доза 2 до 5 ml, като при необходимост същата доза може да се повтори след 6 до 8 часа. Прилага се с максимална продължителност 2 до 3 дни. Максималната дневна доза е 10 ml инжекционен разтвор. Медикаментът не трябва да се прилага при пациенти с тежка чернодробна и бъбречна патология, глюкозо-6-фосфатдехидрогеназна недостатъчност и порфирия.
• No-spa (Drotaverine hydrocgloride – amp. 2 ml, 40 mg) се прилага в доза 40 до 80 mg интравенозно един до три пъти на денонощие.

Лекарствена терапия - антидиуретици

Дезмопресинът е синтетичен аналог на вазопресина с бързо начало на действие, който упражнява антидиуретичен и директен релаксиращ ефект върху гладката мускулатура, с последваща аналгезия и спадане на интрауретерното налягане. Дезмопресинът се прилага като назален спрей в доза 40 μg (4 впръсквания по 10 μg) с изключение на случаи с придружаваща хипертонична болест и сърдечна недостатъчност.

Лекарствена терапия - антибиотично лечение

Антибиотично лечение се назначава само при пациенти с клинични и параклинични данни за бъбречна колика, усложнена с инфекция на отделителната система, за предпочитане след изолиране на причинител от урокултура. 

Общи препоръки за лечение на бъбречната колика:

• Да се избягва освобождаване на болния без анализ на урината, тъй като наличието на инфекция на фона на обструкция на уретера представлява истинска урологична спешност – често наричана „гной под налягане” -  с неблагоприятни последствия при нелечение;
• Урокултурата е задължителна при пациенти с висок риск – имунокомпрометирани болни, пациенти в старческа възраст, педиатрични пациенти и бременни;
• Въпреки, че назначаването на флуорохинолони е отличен избор при лечение на съпътстваща урологична инфекция, винаги трябва да се имат предвид хинолонсвързаните лекарствени взаимодействия, особено при прескрипцията на подобни продукти на пациенти в старческа възраст, с възможни ятрогенни усложнения, като кървене или покачване на INR при антикоагулантна терапия;
• Урологична консултация най-често се налага при индикации за хоспитализация и при пациенти, които не отговарят на аналгетичната и спазмолитичната терапия;

Поведение на спешния екип на място и по време на транспорт

По преценка при белези за дехидратация и анамнестични данни за многократни повръщания се осигурява периферен венозен източник с последващо стартиране на постоянна спазмолитична инфузия и приложение на аналгетик по време на транспорта. Прилагат се физикални методи за обезболяване с локално активно затопляне – електрическа възглавница или грейка. При налична апаратура може да се приложи и транскутанна електрическа нервстимулация (ТЕНС) на съответната страна.

Приоритетен бърз транспорт се налага при пациенти със съмнение за руптура или дисекация на абдоминална аортна аневризма и при съмнения за ектопична бременост. Максималното допустимо време на място е 10 минути.