Безсъзнание

Клинична картина, диагноза и диференциална диагноза

Установените признаци при прегледа на пациента са в зависимост от етиологията на безсъзнателното състояние и спомагат за различаване на структурна мозъчна лезия от дифузна мозъчна увреда.

Физикалният преглед при пациент в кома може да бъде много затруднен и да достави оскъдна информация. Поради невъзможния контакт с пациента за провеждане на традиционен неврологичен преглед, физикалният преглед е съсредоточен основно върху зениците, рефлексите, спонтанната и провокираната двигателна активност, дихателния модел и мускулния тонус.

Дифузната мозъчна увреда се характеризира с липса на локален неврологичен дефицит. При наличие на движение или рефлекси те са симетрични. Зениците са с тенденция към миоза при интактни зенични реакции.

При безсъзнание вследствие хемисферни лезии или супратенториални обемзаемащи процеси се установява прогресивна хемипареза, асиметричен мускулен тонус и рефлекси. Очните ябълки са с конюгирана девиация към страната на лезията. За да могат двустранни хемисферни лезии да предизвикат кома, е необходимо те да са достатъчно големи по обем. При наличие на едностранна хемисферна лезия тя трябва да засегне и другата хемисфера, за да доведе до развитие на коматозно състояние. В случай на голяма обемзаемаща лезия с покачване на интракраниалното налягане е възможно да липсва латерализираща симптоматика. При по-тежки случаи се наблюдава рефлекс на Кушинг - комбинация от хипертензия и брадикардия.

Бързо развиващите се инфратенториални лезии и тези в задната черепномозъчна ямка водят до внезапна кома с децеребрационна ригидност, загуба на зенични реакции, липса на спонтанна и провокирана двигателна активност. Компресията на мозъчния ствол и загубата на стволови рефлекси са характерен и ранен феномен.

При понтинна хеморагия се установяват точковидни зеници.

Псевдокомата и психогенната кома са редки и се характеризират с липса на неврологични признаци при прегледа. Целта на задълбочената преценка при структурни мозъчни лезии е топична диагноза на увредата, което определя дали лезията е в мозъчния ствол, дали засяга централната ретикуларна формация или е билатерална хемисфериална със засягане на ретикуларната асцендентна система.

Децеребрационата ригидност при болков стимул включва екстензия, аддукция и пронация на ръцете, екстензия и плантарна флексия на краката. Тази реакция насочва към увреда на мозъчния ствол.

Декортикационната ригидност при болков стимул включва флексия на ръцете с екстензия на краката и насочва към лезия на церебралните хемисфери.

Дишането тип Чейн – Стокс (Cheyene – Stokes) се характеризира с регулярен кресчендо-декресчендо модел на дълбочината на дишане с кратка апноична пауза между циклите. Този патологичен дихателен модел е характерен при болни с дълбоки билатерални субкортикални хемисферни лезии или метаболитна кома.

Централната неврогенна хипервентилация се характеризира с увеличена минутна вентилация както за сметка на дълбочината на дишането, така и на дихателната честота. Наблюдава се при пациенти с увреда в части на средния мозък и понса.

Апнеустичното дишане се характеризира с дълга инспираторна пауза след дълбок инспириум и се наблюдава при пациенти с увреждане на мозъчния ствол.

Атаксичното дишане се характеризира с различна по обем дълбочина на дишането и честота на дихателния цикъл. Характерно е за пациенти с наличие на лезии в мозъчния ствол.

Дълбокото ацидотично дишане (дишане на Кусмаул (Kussmaul)) е налице при диабетна кетоацидозна кома. Зениците при пациенти с билатерални хемисферни лезии обикновено са тесни и реагират на светлинно дразнене. Зеничната реакция на светлина рядко се потиска при метаболити или токсични причини за кома, с изключение на случаите с прием на свръхдоза антихолинергичен медикамент или токсин.

Множество медикаменти и токсични субстанции могат да причинят директно промени в големината на зениците или тяхната реактивност – глутетимид (анизокория, зеници между 4 и 8 mm); опиати – точковидни зеници. Фиксираните зеници, без реакция на светлина, са характерни за лезия в областта на междинния мозък. Точковидни зеници при запазена реакция на светлина (преценка с лупа) са характерни за лезии в понса.

Бързото начало, развитие и задълбочаване на коматозното състояние е характерно за черепномозъчната травма, мозъчния инсулт или при налична сърдечна патология. Постепенното развитие и задълбочаване на коматозното състояние е характерно за мозъчните тумори, субдуралния хематом или за метаболитна етиология, като хипергликемия или хиперосмоларно състояние.

Необходимите допълнителни лабораторни и инструментални изследвания при коматозно състояне са компютърна аксиална томография (КАТ), електрокардиограма, лумбална пункция с ликворно изследване, серумна глюкоза и електролити, кръвногазов анализ (КГА), пълна кръвна картина (ПКК), токсикологичен скрининг, азотни тела, чернодробни проби (амоняк) и тиреоидни хормони.