Нарушения на сърдечния ритъм

Лечение на ритъмните нарушения

• Етиологично лечение
• Симптоматично лечение:
  • Общи мероприятия (седиране, евентуално дразнене на вагуса, евентуално постелен режим и даване на кислород и др.)
  • Антиаритмично лечение:
    • Антиаритмични препарати - електротерапия - катетърна аблация
    • Антиаритмична кардиохирургия

Антиаритмични средства

Важни особености:

• Подозрителните за наличие на аритмии оплаквания да се обективизират посредством дълъг ЕКГ-запис (евентуално Холтер-ЕКГ).
• По правило ритъмните нарушения у органично здрави лица, не подлежат на лечение. При наличие на субективни оплаквания без нарушение на хемодинамиката лечение не е показано (на пациентите трябва да бъде разяснена безобидността на техните оплаквания).

Показания за лечение:

• Обективни симптоми в резултат на нарушена хемодинамика (критични тахикардии и брадикардии с понижен минутен обем)
• Повишен риск от настъпване на сърдечна смърт има при:
  • Малигнени ритъмни нарушения: например състояние след реанимация при камерно мъждене, по-дълго продължаващи камерни тахикардии
  • Потенциално малигнени ритъмни нарушения: комплексни, камерни нарушения на ритъма при пациенти с тежки миокардни основни заболявания и ограничена помпена функция на лявата камера. Най-важното мероприятие при лечението на ритъмните нарушения е етиологичното им повлияване, например лечение на ИБС, на миокардита, на сърдечната недостатъчност.

Когато ритъмните нарушения са последица от екстракардиално смущение, то последното трябва да бъде отстранено (например електролитни нарушения, хипертиреоидизъм, дигиталисова интоксикация).

Да се съпоставят вредата и ползата от прилагането на антиаритмичните медикаменти от тях! Изследване на CAST (Cardiac Arrhithmic Suppression Trial) показва, че антиаритмичните медикаменти от Ic клас (например Flecainid) влошават прогнозата на прекаралите инфаркт пациенти поради това, че те самите предизвикват ритъмни нарушения (проаритмичен ефект). И други антиаритмични препарати от I клас могат да упражнят проаритмичен ефект: У пациенти със сърдечна недостатъчност опасността от проявяването му нараства на 5-20%! Имайки предвид смърността, ползата от продължителното прилагане на антиаритмични медикаменти досега не е доказана със сигурност (изключение прави прилагането на бетаблокери при прекарали миокарден инфаркт пациенти). Изследването на CAST говори даже за влошаване на тяхната прогнозата. Ето защо след прекарване на инфаркт не е показана продължителна употреба на антиаритмични медикаменти от I клас. При повишен риск от камерно мъждене се предпочита прилагане на немедикаментозни алтернативни методи на лечение (антитахикарден пейсмейкър, катетърна аблация, хирургично лечение на ритъмните нарушения).

Да се следи за страничните действия на антиаритмичните мерикаменти! По-възрастните пациенти проявяват по-висока чувствителност към тях. При изявена сърдечна недостатъчност да се има предвид негативният им инотропен ефект! Синдромът на болния синусов възел и AV-блок II степен без профилактично инсталиран пейсмейкър обикновено представляват противопоказание за провеждането на антиаритмична терапия. Вносът на тези средства трябва да бъде преустановен, когато по време на лечението се наблюдава прогресия на ритъмните нарушения или удължена продължителност на QT-интервала (> 120%) или QRS-комплекса (> 125%). По възможност да се прилага само един антиаритмичен препарат; при комбиниране на два от тях може да се стигне до опасни сумационни ефекти! Парентералният внос на антиаритмични средства да се извършва много бавно (за 5-10 мин.) и по възможност под ЕКГ-контрол. Следващите 3 групи лекарства се причисляват към медикаментите с антиаритмично действие в широк сммсъл.

Дигиталисови препарати. Индикации: тахиаритмия при предсърдно мъждене, предсърдно трептене, сърдечна недостатъчност (като възможна причина за ритъмни нарушения) (за подробности: вижте статията "Сърдечна недостатъчност"). Важно!: Едно ритъмно нарушение може да бъде провокирано от предозиране на дигиталисовите медикаменти или от непоносимост към тях; от друга страна ритъмни нарушения, възникнали в резултат на нелекувана сърдечна недостатъчност, могат да бъдат овладяни с дигиталисова терапия!

Парасимпатиколитици (ваголитици): Atropin. Ipratropiumbromid. Индикации: временно лечение при опасни брадикардии. Странични действия: сухота в устата, нарушения на акомодацията, повишаване на вътреочното налягане, ретенция на урина и смутена дефекация, обърканост. Противопоказания: глаукома, смутено изпразване на пикочния мехур (например при простатен аденом) и други.  Дозировка: 0,5 mg i.m., евентуално нови 0,5 mg след 10 минути.

Симпатикомиметици. Индикации: временно лечение при опасна брадикардия в случай, че ваголитиците са противопоказани или не оказват достатъчно действие. Странични действия: камерни екстрасистоли с опасност от камерна тахикардия или камерно мъждене. Противопоказания: хипертиреоидизъм, хипертрофична обструктивна кардиомиопатия (НОСМ), пресен инфаркт на миокарда. Дозировка: например Orciprenalin (Alupent) 1/2 - 1 ампула от 0,5 mg бавно i.v.

Антиаритмични средства в тесен смисъл. Кпасификация на антиаритмичните средства пo Уилямс с примерни медикаменти:

Важно!: Никога да не се комбинират два антиаритмични препарата от един клас! Комбинацията от бетаблокери и калциеви антагонисти от типа на верапамила също трябва да бъде избягвана!

В зависимост от свързването на антиаритмичните медикаменти от I клас към натриевите каналчета се различават:

• "Fast drugs" (медикаменти с бърз ефект), които се отделят бързо от Na-каналчета (Lidocain, Mexiletin, Tocainid)
• "Slow drugs" (медикаменти със забавено действие), които се отделят бавно от Na-каналчета (всички останали препарати от I клас)

Антиаритмични средства от I клас: блокери на Na-каналчета

Изследването CAST (Cardiac Arrhithmia Supression Trial) показа, че антиаритмичните медикаменти от клас Iс (например Flecainid) (вследствие своя проаритмичен ефект) влошават прогнозата на прекаралите инфаркт пациенти. Останалите препарати от I клас също могат да проявят проаритмичен ефект, особено у болни със сърдечна недостатъчност. Поради това ползата и вредата от тяхното прилагане трябва да бъде строго преценена! Дълготрайното лечение води до подобряване на прогнозата.

Антиаритмични средства от IA клас от (хинидинов тип)

Chinidin: коефициент на резорбция - около 80%; време на полуживот - около 6-7 h (при чернодробна цироза до 50 h); Отделяне: предимно през черния дроб. Индикации: регуляризиране и профилактика на предсърдно мъждене. Противопоказания: хинидинова алергия, Sick-sinus-syndrom, AV-блок II и III степен, пресен миокарден инфаркт, сърдечна недостатъчност, удължаване на QТ(U)-интервала (опастност от камерно мъждене по време на хинидиново лечение), дигиталисова интоксикация. Странични действия:

• Стомашно-чревни: гадене, повръщане, диария, увреждане на черния дроб
• Кожно-алергични реакции с температура, тромбоцитопения, агранулоцитоза, хемолитични анемии. Препоръчва се даване на начална тестова доза, с която да се установи наличието на евентуално алергична реакция.
• От страна на сърцето: сърдечна недостатъчност, AV-блок, бедрен блок, камерна тахиаритмия до камерно мъждене (особено при удължаване на QT(U)-интервала!); кардиотоксичните странични действия намират израз в разширяването на QRS-комплекса и удължаването на QT-интервала. При удължаване на относителната продьлжителност на QT над 120% даването на антиаритмичните медикаменти трябва да бъде преустановено!
• Централно-нервни: двойно виждане, шум в ушите, главоболие

Междулекарствени взаимодействия: хинидинът ограничава бъбречния клирънс на дигоксина. Това налага дозата на последния да бъде редуцирана наполовина и евентуално да се определи концентрацията на дигиталиса в серума! При предсърдно трептене не трябва да се дава Chinidin без дигиталис, тъй като в противен случай възниква опасност от провеждане 1:1 на предсърдното трептене и настъпване на високостепенна тахиаритмия.

Disopyramid: коефициент на резорбция: 70 - 90%, време на полуживот: 5 - 7 h; отделяне: 50% през бъбреците, 50% през черния дроб. Индикации: като при хинидина. Противопоказания: като при хинидина; поради своя антихолинергичен ефект допълнително може да доведе и до глаукома, нарушено изпразване на пикочния мехур (например при простатен аденом), бременност. Странични действия:

• Сърдечно-съдови: като при Chinidin
• Антихолинергични: смущения в акомодацията, сухота в устата, ретенция на урина, обстипация; да не се комбинира с антихолинергични медикаменти или бетаблокери.
• Централно-нервни: главоболие, виене на свят, психози
• Стомашно-чревни: гадене, повръщане
• Редки странични действия: интрахепатална холестаза, хипергликемия, агранулоцитоза, алергия

Ajmalin и Prajmaliumbitartrat: резорбцията на Prajmalium е добра (80%), на Ajmalium - ограничена (поради това - само парентерално приложение). Време на полуживот: Ajmalin - 12 мин., Prajmalin - 5 h; отделяне: предимно през черния дроб. Индикации: средство на избор при лечение и профилактика на пароксизмални тахикардии в случаите със синдроми на преждевременно възбуждение (WPW-syndrom), лечение на камерна тахикардия. Противопоказания: подобни като при Chinidin; да не се комбинира с други антиаритмични средства. Странични действия: главоболие, зрителни нарушения, стомашно-чревни странични действия, интрахепатална холестаза. Дозировка: Ajmalin (Gilurytmal): 25 - 50 mg за повече от 5 мин. i.v. (под ЕКГ-коктрол).

Антиаритмични средства от клас IB (от лидокаинов тип)

Lidocain: Поради бързо разграждане още по време на първото преминаване през черния дроб Lidocain ce прилага само парентерално. Време на полуживот след болусна инжекция - 15 мин., при инфузия - около 1 час; отделянето е през черния дроб. Индикации: лечение на камерните ритъмни нарушения при остър инфаркт. Противопоказания: сърдечна декомпенсация, sick-sinus-syndrom и AV-блок II или ill степен, лидокаинова алергия. Странични действия: виене на свят, сомнолентност, гърчове, понижаване на кръвното налягане, отрицателен инотропен ефект. Дозировка: (например Xylocain за i.v. приложение) първоначално 50 - 100 mg i.v., впоследствие 100 - 200 mg/h ( 2 - 3 mg/min). Редуциране на дозата при чернодробна и бъбречна недостатъчност.

Phenytoin: Стомашно-чревна резорбция - 100%; време на полуживот: 16 - 24 h (и повече - опасност от кумулиране!). Отделяне: предимно през бъбреците (след конюгиране в черния дроб). Индикации: обусловени от дигиталисово лечение аритмии. Противопоказания: като при Lidocain, допълнително бременност. Странични действия: гингивална хиперплазия, кожни реакции, хипертрихоза, хирзутизъм, нарушения на хемопоезата. Централно-нервни: главоболие, виене на свят, нарушен сън, атаксия, тремор, нистагъм. Дозировка: (напр. Phenydan) начална доза 125 mg i.v., при добра поносимост след 1/2 ч. евентуално повтаряне на дозата, бавно инжектиране за повече от 5 мин. под ЕКГ-контрол.

Антиаритмични средства от клас II: бета-блокери

Действие на бетаблокерите: Бетаблокерите изместват катехоламините от техните рецептори и по такъв начин намаляват симпатикоадреналната стимулация на сърцето като упражняват следните ефекти:

• Негативен инотропен (намален контрактилитет на сърцето)
• Негативен батмотропен (намалена възбудимост на сърцето)
• Негативен хронотропен (забавяне на сърдечната честота)
• Негативен дромотропен (забавяне скоростта на провеждане)

Кислородната консумация на сърцето и кръвното налягане се понижават (вследствие негативния ино- и хронотропен ефект). Кардиоселективните бетаблокери показват относителен афинитет към сърдечните бета₁ - рецептори. Някои бетаблокери показват вътрешна симпатикомиметична активност (ISA) - собствено симпатикомиметично действие. Бетаблокери с допълнителна алфа₁ - блокираща активност проявяват и вазодилататорен ефект.

Индикации за използване на бетаблокери:

• Предимно надкамерни екстрасистоли и тахикардии, синусова тахикардия при хипертиреоидизъм, хиперкинетичен сърдечен синдром. Бетаблокерът Sotalol e подходящ и за лечение на камерни аритмии. След инфаркт бетаблокерите без ISA могат да снижат опасността от внезапна сърдечна смърт.
• Артериална хипертония
• Angina pectoris (стенокардия)

Противопоказания: сърдечна недостатъчност, изразена хипотония, високостепенна брадикардия, болест на синусовия възел, AV-блок II и III степен, Asthma bronchiale, Claudicatio intermittens при болестта на Buerger.

Странични действия: брадикардия, влошаване на съществуваща сърдечна недостатъчност, бронхоспазъм, замайване, гадене, умора, нарушен сън; леко намаляване на инсулиновата чувствителност и усилване на хипогликемията при диабетно болни (посредством отслабване на адренергичната контрарегулация), влошаване на периферното кръвооросяване, в отделни случаи настъпва обостряне на съществуващ псориазис.

Дозиране: в търговско обръщение са много видове бетаблокери, поради което по-долу са изброени само някои от тях. Да се внимава при комбинирането им с други антиаритмични препарати, при което могат да бъдат подтиснати функцията на синусовия възел и провеждането на възбуждението. Важно!: Поради това никога не трябва да се комбинират парентерално бетаблокери и калциеви антагонисти (риск от AV-блок)! Бетаблокерите да не бъдат спирани отведнъж, тъй като съществува опасност от Rebound-ефект върху симпатикуса. Необходимо е внимателно дозиране и съблюдаване на противопоказанията, особено у по-възрастни пациенти!

Антиаритмични медикаменти от клас III: блокери на калиевите каналчета

Amiodaron (Cordaron): коефициент на резорбция: 50%; време на полуживот: 2-4 седмици - опасност от кумулация! Поради множество, отчасти опасни странични действия (например интракорнеални отлагания, фотосензибилизация, хепатит, белодробна фиброза, периферна невропатия, проаритмичен ефект и други) амиодаронът трябва да бъде прилаган единствено при рефрактерни на лечение застрашаващи камерни аритмии като стриктно се уточни необходимостта от подобна терапия и се прецени ползата и вредата от нея. Поради съдържание на йод Amiodaron e противопоказан при наличие на автономен процес в щитовидната жлеза или на хипертиреоидизъм.

Sotalol: Той е бетаблокер с ефект и при камерни аритмии.

Антиаритмични препарати от клас IV: калциеви антагонисти от типа на Verapamil с антиаритмичен ефект

Индикации: Надкамерни аритмии, особено предсърдно мъждене/трептене (но не и при синдром на преждевременно възбуждение, например WPW-syndrom - опасност от камерна тахикардия). Противопоказания: декомпенсирана сърдечна недостатъчност, болен синусов възел, AV-блок II и III степен, силна хипотония.

Странични действия:

• Сърдечни: забавяне на провеждането, брадикардия, спадане на кръвното налягане, подтискане на контрактилитета
• Стомашно-чревни: запек, гадене
• Централно-нервни: виене на свят, главоболие
• По-рядко: алергичен екзантем, повишени стойности на чернодробните ензими, флъш, оток на глезените

Взаимодействие с други лекарствени средства: да не се комбинират парентерално с бетаблокери поради опасност от високостепенен блок в провеждането на възбуждението! Пероралното съчетаване с бетаблокери също може да се окаже опасно! Verapamil и Diltiazem ограничават бъбречния клирънс на Digoxin, което налага редукция на дигоксиновата доза и евентуално определяне на неговата концентрация в плазмата.

Най-голям опит е натрупан с Verapamil: бионаличността му е под 20% (в резултат на first-pass-effect в черния дроб). Време на полуживот: 4-7 h, удължено при чернодробна недостатъчност. Парентералното приложение на Verapamil e 5 mg бавно (за над 5 минути) i.v. пo възможност под ЕКГ-контрол, повтаряне на дозата евентуално след 30 минути. Средна дневна перорална доза на Verapamil e 3 х 80 - 120 mg., а на Diltiazem е 3 х 60 - 90 mg.