Нарушения на сърдечния ритъм

Електротерапия на сърдечните ритъмни нарушения. Лечение посредством поставяне на пейсмейкър

Антибрадикарден пейсмейкър

Кодировка на вида пейсмейкър:

• първата буква показва мястото на стимулацията: A (предсърдие), V (камера), D (двойно = A+V)
• втората буква - мястото на сензиране (детекторна зона): както по-горе
• третата буква - начинът на задействане: I (инхибиране), Т (с тригериране) , D (двойно = I+T)
• четвъртата буква - програмируемостта: Р (1-2 функции), М (многопрограмност), R (честотна адаптация)
• петата буква - антитахикардната функция: 0 (липса), Р (антиаритмична стимулация), S (електрошок - дефибрилация), D (двойна реакция = P+S)

Начин на задействане: пейсмейкърът влиза в действие при поискване (demand), когато сърдечната честота спадне под една определена минимална стойност; В употреба са два вида:

I (Inhibition): подаването на импулс се подтиска при възникване на спонтанно възбуждение в сърцето (най-популярният начин на задействане)

Т (trigger): при спонтанно възбуждение на сърцето подаването на импулс съвпада с рефрактерната фаза на R-зъбеца

Програмируемост:

Практически важна е възможността за промяна на стимулираната честотa и на енергията на импулсите (амплитуда и продължителност на възбудния импулс). След определяне прага на възбуждение (който при инсталирането на сондата първоначално се повишава) може да бъде избрана такава настройка, която води до пестене на енергия. При детекторни нарушения чувствителността на усилвателите може да нарасне.

Еднокамерен пейсмейкър:

Камерен пейсмейкър при поискване (VVI): това е най-често прилаганият тип пейсмейкър. Недостатък: камерната стимулация довежда до ретроградно вьзбуждение на предсърдията и контракция при затворени атрио-вентрикуларни клапи, до загуба на предсърдната систола и внезапно покачване на предсърдното налягане. По такъв начин може да се стигне до рефлекторно понижаване на налягането с поява на световъртеж - т.нар. синдром на пейсмейкьра при 20% от всички пациенти, които имат пейсмейкър тип VVI.

Предсърден водач (пейсмейкър) при поискване (AAI): AAI-стимулацията се предпочита при изолирани интермитентни нарушения във функцията на синусовия възел (синусова брадикардия, арест на синусовия възел при нормално провеждане през AV-съединението. При стимулация тип AAI предсърдието се стимулира, когато честотата спадне под предварително кодираната. Собствените предсърдни акционни потенциали подтискат водача. Предимство: запазване на ефекта от контракцията на предсърдията/камерите, т.е. повишаване на сърдечния минутен обем с около 20% в сравнение с VVI-системата.

Двукамерен водач на ритъма: последователен предсърдно-камерен врдач (DDD): у пациенти с AV-блок се инсталира двукамерен водач. Той стимулира предсърдията и камерите във физиологична последователност на принципа на поискване при забавяне на честотата под предварително настроената минимална стойност. DDD-водачът замества AV-провеждането и образуването на импулса в синусовия възел. Предсърдно-камерната синхронизация подобрява (като при AAI-системата) помпената функция на сърцето.

Честотно адаптирани водачи:

• Честотно адаптирани еднокамерни системи (VVI-R). Индикации: например брадиаритмии при предсърдно мъждене
• Честотно адаптирани двукамерни системи (DDD-R). Индикации: бинодално нарушение при образуването и провеждането на възбуждението.

Те правят възможна адаптацията на стимулиращата честота към различните условия на натоварване. Собствената честота на водача може да бъде регулирана посредством биологични параметри, например QT-интервала, дихателната честота, мускулната активност (измерване на импеданса), температурата, кислородното съдържание, рН на кръвта и др.

Индикации:

• Виене на свят, синкопи или пристъпи на Adams-Stokes в резултат на интермитентни или постоянни брадикардни ритъмни нарушения или асистолия (синдром на болния синусов възел, синдром на каротидния синус, bradyarrhythmia absoluta).
• Високостепенни АV-блокове: AV-блок от II степен/тип II (Mobitz) и AV-блок III степен, SA-блок, трифасцикуларен блок
• Сърдечна недостатъчност вследствие брадикардия и понижаване на дееспособността
• Критична брадикардия при необходимост от лечение с антиаритмични средства или дигиталисови препарати

Антитахикардни водачи на ритъма (пейсмейкър)

• При надкамерни тахикардии: целта е прекъсване на Reentry-механизма (кръжащото възбуждение) чрез:
  • Overdrive Pacing (става дума за пейсиране с по-висока честота от тази на тахикардията, с което се подтиска кръжащото възбуждение) със стимулирана честота над честотата на тахикардията
  • Програмирана електростимулация: прекъсване на кръжащото възбуждение посредством преждевременни единични или множествени импулси
  • Високочестотна предсърдна стимулация: за прекъсване на предсърдното трептене
• При камерни тахикардии и камерно мъждене е подходящ автоматичният имплантируем кардиовертор-дефибрилатор (AICD или ICD): При откриване на камерни тахикардии или камерно трептене/мъждене дефибрилацията се провежда с ниска енергия. Някои типове апарати разполагат и с възможността да прекъснат камерната тахикардия посредством антитахикардна стимулация. Индикации: резистентни на лечение заплашващи тахикардии.

Антитахикардни/антибрадикардни водачи на ритъма

PCD (Pacer Cardioverter Defibrillator) - пейсмейкър с възможност за кардиоверзия и дефибрилация. Индикации: резистентни на лечение камерни тахикардии и брадикардии.