Остра тромбоза на дълбоките вени

Медикаментозна профилактика на тромбоемболизма

Антикоагуланти

Хепарин

Действие: хепаринът представлява съдържащ сяра мукополизахарид, който се образува в мастоцитите и упражнява индиректно действие посредством активирането на антитромбин III. Комплексът хепарин-антитромбин III инхибира тромбина и фактор Ха. Поради това при недоимък на антитромбин III антитромботичното действие на хепарина намалява! Той не преминава през плацентата, поради това може да се прилага по време на бременност. Негов антидот е протаминът: 1 ml протамин 1000 Roche неутрализира 1000 IE хепарин. Странични действия на протамина: понижава кръвното налягане, може да предизвика анафилактична реакция, при предозиране съществува опасност от кръвоизливи (тъй като хепаринът в свръхдози инхибира полимеризацията на фибрина).

Странични действия на хепарина:

• Кръвоизливи (особено при предозирането му)
• Рядко остеопороза (при продължително лечение), косопад, раздвижване на трансаминазите
• Косопад
• Тромбоцитопения, съществуват две форми:
• Ранна тромбоцитопения, която е дозозависима и се появява през първите два дни от началото на лечението; протича обикновено леко и без усложнения.
• Независеща от дозата алергично обусловена тромбоцитопения, която се проявява като късна форма 6 - 14 дни след началото на лечението; тя протича тежко с евентуално развитие на тромбози.

Важно!: При провеждането на лечение с хепарин да се контролират тромбоцитите!

Лекарствени взаимодействия при лечение с хепарин: повишаване на стойностите на кръвната захар при лечение с хепарин.

Индикации за лечение с хепарин:

• При пресни тромбози при наличие на противопоказания за реканализираща терапия (фибринолиза, тромбектомия)
• Като последващо лечение след успешна реканализация на съда.

Противопоказания за лечение с хепарин: подобно на фибринолизата; допълнително: хепаринова алергия включително алергично обусловена тромбоцитопения.

Дозиране на хепарина

• Нефракциониран хепарин при даване на пълна доза: първоначално 5000 IE i.v., впоследствие 25000 - 40000 Е/24 часа съответно на времето на съсирване. Препоръчва се удължаване на активираното парциално тромбопластиново време (АРТТ) с 1,5- 2,5 пъти над нормата. Хепариновото лечение трае 5 - 10 дни в зависимост от началото на припокриващата терапия с phenprocoumon.
• Нискомолекулен хепарин: при такова дозиране не съществува опасност от кръвоизливи, така че по правило не е необходимо провеждането на контрол на кръвосъсирването. Въпреки това при рискови пациенти трябва да бъде изключен недоимъкът на антитромбин III (който води до отслабване на хепариновото действие!). При пациенти с повишен риск от тромбози и ниско ниво на антитромбин III се прибягва до субституция на последния за оптимизиране на хепариновото действие.

Кумарини

Phenprocoumon (Marcumar), варфарин (Coumadin)

Действие: кумарините представляват антагонисти на витамин К. Последният е кофактор при гама- карбоксилирането на остатъците на глутаминовата киселина (в нейния N-край) във факторите на протромбиновия комплекс (фактори II, VII, IX, X) и на протеините С и S. При недостиг на витамин К черният дроб образува функционално негодни прекурсори на споменатите фактори на кръвосъсирването, при които не се извършва гама - карбоксилирането на страничните вериги на глутамина. След преустановяване на лечението с phenprocoumon (с дълъг период на полуживот - около 7 дни) удълженото време на съсирване се нормализира едва след 7 - 14 дни. След даването на витамин К1 като антидот протромбиновото време се нормализира едва след 24 - 36 часа, така че при опасни кръвотечения допълнително се включват факторите на протромбиновия комплекс. Странични действия: кръвоизливи, косопад, рядко хепатит, реакции на непоносимост, хеморагични кожни некрози. Лечение: прекъсването на действието на кумарините посредством даване на витамин К1, даване на хепарин и кортикостероиди.

Лекарствени взаимодействия (потенциране на кумариновото действие се осъществява посредством):

• Изместването му от съединенията с белтъците (нестероидни противовъзпалителни средства)
• Понижено чревно образуване и резорбция на витамин К (антибиотици, обменни смоли)
• Инхибитори на тромбоцитната агрегация и хепарин
• Взаимодействие с други медикаменти (например клофибрат, локални анестетици, алопуринол, циметидин)

Отслабване на кумариновото действие е възможно например при:

• Ензимна индукция в черния дроб (барбитурати, антиепилептици, рифампицин и др.)
• Други медмкаменти (например дигиталис, диуретици, кортикостероиди)
• Богата на витамин К храна (например спанак, зеле)

Индикации за лечение с кумарини:

Профилактика на тромбоемболичните заболявания:

• Кумарините са ефикасни и при недостиг на антитромбин III, протеин С и протеин S.

Противопоказания за лечение с кумарини:

• Противопоказания за провеждането на лечение с антикоагуланти (вижте по-горе)
• Нарушения на чернодробната функция със стойност no Quick под нормата.

Дозиране на кумарините:

Контролът на лечението се осъществява посредством определяне на протромбиново време (стойността no Quick). Тъй като различните тромбопластини не могат да бъдат сравнявани, е бил изработен един международен стандарт, наречен international normalized ratio (INR) (международна нормална пропорция). Лечебния спектър за един лек антикоагулантен препарат възлиза на 2,0 - 3,0 INR. В този спектър рядко се наблюдават кръвоизливи за разлика от по-мощните антикоагуланти. При нормална стойност no Quick (която трябва да бъде възприета като изходна стойност), при възрастните дозирането може да бъде осъществено например по следния начин: Marcumar (1 табл. = 3 mg): на 1-ия ден: 4 таблетки, на 2-ия ден: 3 таблетки, на 3-ия ден: дозиране след определяне на протромбиновото време, стандартизирано пo INR. Пациентите трябва да избягват консумацията на богати на витамин К храни (например зеле, спанак) и приема на такива медикаменти, които повишават опасността от появата на кръвоизлив (например инхибитори на тромбоцитната агрегация).

Продължителност на кумариновото лечение:

След тромбоза на вените на краката/таза то продължава около 6 месеца. При рецидивиращи тромбемболични инциденти или при вроден недоимък на антитромбин III, протеин С или протеин S се провежда безсрочно лечение с антикоагуланти.

Инхибитори на тромбоцитната агрегация

Ацетизал

Действие: инхибира циклооксигеназата → понижено образуване на активатора на агрегацията тромбоксан А2. Странични действия: ерозивен гастрит, разязвявания, стомашни кръвоизливи, рядко асматична реакция на свръхчувствителност. Противопоказания: хеморагична диатеза, язвена болест, непоносимост към аналгетични средства, бронхиална астма, бъбречна недостатъчност, последното тримесечие на бременността. Индикации: подходящи са единствено за профилактиката на артериалните тромбози. Дозиране: например Aspirin - 100 mg/ден.

Тиклопидин

Действие: инхибира свързването на фибриногена с тромбоцитите. Странични действия: неутрофилия, агранулоцитоза, апластична анемия и др. Индикации: резервно средство при непоносимост към ацетизал.

Нискомолекулен декстран (м.м. 40 000)

Действие: инхибира тромбоцитната агрегация, понижава активността на фактор VIII, подобрява микроциркулацията. Странични действия: анафилактични реакции (профилактика: предварително инжектиране на моновалентен декстран (м.м. 1000) за нормализиране на евентуално съществуващи антитела - Promit). Противопоказания: свръхчувствителност към декстран, декомпенсирана сърдечна недостатъчност бъбречна недостатъчност, хеморагична диатеза. Индикации: Евентуално допълваща профилактика на тромбозите при стационарно лекувани пациенти, за подобряване на микроциркулацията Дозиране: 500 - 1000 ml/ден.