Шок

Лечение при шок

• Етиологично лечение: отстраняване/лечение на причините за шока
• Симптоматично лечение:
  • Осъществяване на контрол върху основните жизнени показатели:
    • Пулс, кръвно налягане, ЦВН, цвят/температура на кожата
    • ЕКГ (мониториране), дихателна честота, диуреза
    • Кръвна картина, Hb, Hct, изследване на кръвосъсирването, урея, креатинин, електролити и др.
    • Кръвно-газов анализ на артериалната кръв и пулсова оксиметрия (транскутанно определяне на кислорода в кръвта)
    • Евентуално инсталиране на катетър в белодробната артерия (за определяне на налягането в нея, както и на сърдечния минутен обем)
  • Общи мероприятия: поддържане на проходими дихателни пътища, предпазване от изстудяване на тялото, подаване на кислород с помощта на сонда
  • Положение на тялото: - на ниско, при хиповолемичен шок евентуално с разполагане на долните крайници нависоко. Седящо положение при кардиогенен шок.

Лечение на хиповолемичния шок

Заместване на обема

Заместването на обема е показано при всички останали форми на шок с изключение на кардиогенния. При хиповолемичен шок това е единственото животоспасяващо мероприятие. Първоначално се вливат 500 - 1000 ml плазмен заместител, a останалият обемен дефицит се покрива чрез внасяне на изотоничен и изойонен солеви разтвор, посредством който се изравнява интерстициалният и вътреклетъчен обемен недоимък. При значителна загуба на кръв след първоначалната обемна субституция се налага бързо внасяне на концентрат от еритроцити. При персистиране на кръвотечението се прелива прясна плазма (прясно замразена плазма). Вливането на прясна кръв е показано единствено при масивни кръвозагуби. Централното венозно налягане (ЦВН) не трябва да превишава 14 cm воден стълб. За ориентир служи напълнеността на вените (вени по основата на езика, v. jugularis externa). Важно!: Даването на вазоконстриктивно действащи медикаменти в случаи на хиповолеммчен шок е противопоказано.

Колоидни обемозаместващи разтвори

В зависимост от молекулната маса и концентрацията на разтвора се различават препарати, които упражняват отчасти високо онкотично налягане и по такъв начин притежават обемзаместващ ефект (плазмени експандери). Те се задържат в кръвообръщението за около 3-4 часа (6 часа при внос на 6%-ен разтвор на декстран).

Декстранът с ниска молекулна маса (MM 40 000) по-бързо напуска кръвното русло в сравнение с този с висока MM (60 000), но възпрепятства затлачването на микроциркулацията. Декстрановите препарати проявяват добър антитромботичен ефект, който се дължи на обратимото повлияване на антигените на фактор VIII, както и на кофактора Ristocetin. Странични действия: рядко се развиват анафилактични реакции (0,03%). Тежките реакции се дължат на антитялообразуването (IgG, IgM). При провеждането на профилактика срещу образуване на хаптени (предварително инжектиране на моновалентен декстран/ММ 1000) честотата на алергичните реакции намалява с около 95%. Gelatine упражнява ограничен обемен ефект и няма антитромботични свойства. Развитието на анафилактични реакции е възможно, макар и по-рядко. Хидроксиетиловата скорбяла (ХЕС) представлява добро обемзаместващо средство, което инхибира агрегацията на тромбоцитите. Тя се разгражда от α-амилазата до по-малки молекули, които се отделят през бъбреците. По-големите молекули биват заловени от РЕС. Странични действия: сърбеж, по-рядко анафилактични реакции.

Свойствени за организма колоидни разтвори (препарати от плазма)

• Хуманалбумин
• Разтвор от пастьоризирани плазмени протеини (РПП)
• Препарати с кръвосъсирваща активност: прясно замразена плазма (fresh frosen plasma - FFP). Недостатък: риск от инфекция.

Изотоничен, изойонен солеви разтвор

Еритроцитни концентрати:

Недостатъци:

• Риск от инфекции: HIV, вирусът на Herpes Zoster, EBV, цитомегалният вирус, вирусите на хепатита, Parvovirus В 19, HTLV I и II и др.
• Загуба на време при определяне на кръвната група/провеждане на кръстосаната проба
• Ограничена годност и наличност
• Реакции на свръхчувствителност

Освен това трябва да се има предвид, че по-старите кръвни консерви съдържат повишено количество калий: рН също е изместено в посока към повишена киселинност. До преливане на прясна кръв да се прибягва единствено при масивни кръвотечения. Благодарениие на скрининговите изследвания за вирусни антитела, които се провеждат при кръводарителите, рискът от инфекция е значително намален. Употребата на левкоцитни филтри при кръвопреливане ограничава опасността от алоимунизация.

Корекция на метаболитната ацидоза посредством внасянето на бикарбонатни буфери - Лактатните буфери са противопоказани!

Разпознаване (посредством катетеризация на пикочния мехур) и профилактика на застрашаващия шоков бъбрек

При шоковия бял дроб (ARDS) се провежда обдишване, лечение с гликокортикоиди и други.

Лечение на анафилактичния шок

• Преустановяване вноса на антигени, оставяне на вкараната във вената игла след констатиране на алергия към контрастното вещество!
• Adrenalin: незабавна апликация под форма на шпрей; парентерален внос: смесват се 1 mg Adrenalin и 9 ml физиологичен разтвор, след което 2-5 ml (0,2-0,5 mg) от разтвора се вкарва i.v. или двойно по-голяма доза се дава интратрахеално. Апликацията се повтаря след 2 минути.
• Бързо предприемане на обемзаместващо лечение
• Prednisolon: първоначално се внасят 250 mg i.v., при нужда дозата може да се повтори
• Антихистаминови препарати: H₁ - блокери, напр. Clemastin (Tavegil) 2 mg i.v.
• При бронхоспазъм: бета₂ - симпатикомиметици под форма на шпрей или за венозно приложение и Theophyllin 0,24 - 0,48 g в краткотрайна инфузия
• При предварително настъпил шок се включва Dopamin/Dobutamin - като при кардиогенен шок
• При спиране на кръвообръщението: кардиопулмонална реанимация

Лечение на септичния шок

• Широкоспектърни антибиотици при неизвестни причинители (преди това се взема кръв за хемокултури!). За подробности вижте статията "Бактериален ендокардит".
• Обемно заместване. Ако независимо от проведеното заместително лечение кръвното налягане не се нормализира, се прибягва до лечение с Dopamin и Dobutamin
• Коригиране на метаболитната ацидоза
• Лечение на основното заболяване (саниране на инфекцията!)
• Профилактика и лечение на усложненията: например профилактика на консумативната коагулопатия посредством даването на хепарин в ниски дози, контролиране нивото на антитромбин III и при нужда - провеждане на заместително лечение.

Лечение на кардиогенния шок

• Етиологично лечение, например:
  • При миокардния инфаркт: реперфузиращо лечение (фибринолиза)
  • При перфорация на камерната преграда, руптура на папиларния мускул: оперативна корекция
  • При сърдечна тампонада: отбременяваща пункция
  • Белодробна емболия: фибринолиза, евентуално емболектомия
  • Ритъмни нарушения: противоаритмично лечение
• Симптоматично (заместително) лечение:
  • Високо положение на горната част на тялото
  • Даване на кислород
  • Седиране, при наличието на болки се дават аналгетици
  • Dopamin/Dobutamin

Приложения: 

Шок - практически увод в лечението на спешни състояния