Черепно-мозъчна травма (ЧМТ)

Клинична картина

ЧМТ може да бъде класифицирана като лека, средно тежка и тежка с помощта на общоприетата Глазгоу Кома Скала (Glasgow Coma Scale) (Таблица 1).

Таблица 1: Глазгоу Кома Скала при всички възрастови групи

Оценката по GCS се описва като общ сбор и като сбор от оделните компоненти: GCS = 15 = E точки (очен отговор Еyes), V – точки (вербален отговор Verbal response), M - точки (моторен отговор Motor response) = E-4, V-5, M-6 или съответните стойности. При интубиран и релаксиран пациент стойностите на скалата са нереални, но могат да се отбележат VT (Tube) и МR (Relaxed). Наличието на GCS 14 точки определя пациентите с лека ЧМТ. При само 3 % от тях може да настъпи влошаване в следващите часове. Болните обикновено са асимптоматични при анамнеза за травма на главата, или могат да са с амнезия и лека обърканост. Болните с висок риск от последващо влошаване са тези с фрактура на черепа, фокални неврологични промени, интоксикация (алкохолно или наркотично повлияни) и с отнемащи вниманието допълнителни силно болезнени увреждания (фрактура на крайник).

Наличието на GCS от 9 до 13 точки определя пациентите с средно тежка ЧМТ (10 % от всички пациенти с ЧМТ). 40 % от тях са с налични паренхимни промени на КАТ, като 10 % се нуждаят от неврохирургична интервенция. Всеки десети пациент с средно тежка ЧМТ прогресира към тежка ЧМТ.

Наличието на GCS под 9 точки е индикатор за тежка ЧМТ (10 % от всички пациенти с ЧМТ) с леталитет от порядъка на 40 %. Болните с ЧМТ с нисък риск са асимптоматични или с леко главоболие, световъртеж и минимални промени по скалпа (абразия, лацерация, контузия, хематом).

Болните с ЧМТ с умерено висок риск са с нарушения в съзнанието по време на инцидента или след това, с прогресивно главоболие, интоксикирани с алкохол или наркотични вещества, с повръщане, посттравматични гърчове, амнезия над 5 минути, с политравма, лицева травма, признаци за счупване на черепната основа, с депресионни или пенетриращи черепни фрактури и с липсваща, или невъзможна за събиране анамнеза.

Болните с ЧМТ с висок риск са тези в коматозно състояние или със стеснено съзнание, огнищен неврологичен дефицит, с палпируема депресионна фрактура и с пенетрираща ЧМТ.

Доболничния екип може да даде важна информация като време и механизъм за настъпване на ЧМТ, наличието и продължителността на загубата на съзнание, началните промени в съзнанието и динамиката по време на първоначалната ресусцитация и транспорта, наличието на гърчова активност, повръщане, двигателна активност и комуникация с болния. При неконтактен пациент информацията се събира от близки минали заболявания, приемани медикаменти (антикоагуланти), скорошна употреба на алкохол или наркотични вещества. Важните стъпки на неврологичната преценка са оценяне на промените в съзнанието и GCS, големина, еднаквост (анизокория) и реакция на зениците, функцията на краниалните нерви, моторната, сензорната и стволовата мозъчна функция, дълбоките сухожилни рефлекси, и всяка проява на декортикационна или децеребрационна ригидност.

Скалп-лацерациите кървят профузно поради факта, че контрахирането на съдовете в региона е слабо и недостатъчно. Въпреки често драматичният им изглед, тези рани обикновено зарастват първично и задоволително при следване на класическите принципи за обработка.

Изолираните линеарни недепресионни фрактури на черепа при интактен скалп са чести и обикновено налагат единствено обсервация. В някои случаи е възможно настъпване на животозастрашаваща интракраниална хеморагия като следствие от разкъсване на средната менингеална артерия или травма на голям дурален синус. Депресионните черепни фрактури се класифицират като открити или закрити в зависимост от целостта на надлежащия скалп. Често се придружават от подлежаща интракраниална патология.

Въпреки, че счупванията на черепната основа могат да настъпят навсякъде по цялото й протежение, най-често се касае за фрактура на pars petrosa на темпоралната кост. Признаците на счупването на черепната основа са хемотимпанум, ото/ринорея, периорбитални екхимози (травматични очила), глухота и ретроаурикуларни екхимози (признак на Battle).

Мозъчното сътресение представлява дифузна мозъчна увреда, свързана с транзиентна загуба на съзнание, която настъпва незабавно след непенетриращ тъп удар, обикновено докато главата е в движение. Продължителността на загубата на съзнание е кратка. Симптомите са объркване и амнезия. Липсват белези за огнищен неврологичен дефицит. Възстановяването е пълно, въпреки че често се наблюдава персистиращо главоболие, безсъние, неспокойство и раздразнителност за седмици след инцидента. Най-честата локализация на мозъчната контузия са фронталните мозъчни дялове, субфронталния кортекс и предните темпорални лобове. Мозъчната контузия настъпва на мястото (coup) на директния удар или на контралатералната страна (contrecoup). Контузионното огнище е хеморагично, с перифокален едем, понякога с придружаваща субарахноидална хеморагия. Неврологичната дисфункция е тежка и продължителна, като при болните се наблюдава объркване до сопор и кома. Обикновено състоянието се съпровожда от наличен огнищен неврологичен дефицит. Комбинацията от паренхимна хеморагия с паренхимна мозъчна контузия може да доведе до развитие на обем-заемаща нарастваща лезия.

Дифузната аксонална увреда (ДАУ) обхваща субкортикалното бяло мозъчно вещество, както и corpus callosum, и мозъчния ствол. Типично, ДАУ настъпва вследствие акцелерация- децелерация, често без директен удар. Характерни са загубата на съзнанание (кома) при липса на значителни промени от КАТ.

Епидуралният хематом е резултат от натрупването на кръвна колекция между дурата и черепните кости. При 80 % от случаите развитието на епидуралния хематом е пряко свързано с фрактура на черепа, която причинява лацерация на менингеална артерия, най често a. meningea media. Подлежащата мозъчна увреда не е задължително тежка. При класическия сценарий, пациентът с епидурален хематом се представя със загуба на съзнание след ЧМТ, последвано от влошаване в неврологичния статус. Класическите признаци за епидурален хематом са фиксирана и дилатирана зеница от страната на хематома с контралатерална хемипареза.

Субдуралният хематом представлява колекция на венозна кръв между дура матер и арахноидеята, най-часто вследствие на акцелерация-децелерация. По-чувствителни към развитие на субдурален хематом са пациенти с предшестваща мозъчна атрофия, алкохолици и такива, приемащи антикоагуланти. При острия субдурален хематом, повечето пациенти стават симптоматични до 24 часа след травмата. Може да се наблюдава светъл период ( ясно съзнание). Симптомите варират от главоболие до летаргия и кома. Важно е диференцирането на острия от хроничния субдурален хематом с помощта на анамнезата, физикалния преглед и КАТ.

Мозъчното херниране е резултат от дифузно или локално покачване на интракраниалното налягане (ICP) в няколко локализации. Транстенториалното херниране настъпва при натиск върху ипсилатералния ункус от субдурален хематом или обем-заемаща лезия в темпоралния лоб през тенториалния хиатус. Това предизвиква компресия на n. oculomotorius и парасимпатикусова блокада на ипсилатералната зеница, която се дилатира и фиксира. Компресията върху церебралния педункул води до контралатерална хемипареза. Възможно е наличието на фалшив локализационен признак, ипсилатерална хемипареза, при притискане на контралатералния педункул, което затруднява топичната диагноза. Покачването на ICP и стволовата компресия води до количествени промени в съзнанието, които прогресират. Компресията на задната церебрална артерия може да доведе до инфарциране на окципитален дял. При прогресиране на състоянието се наблюдава мозъчностволова декомпенсация хипервентилация, децеребрация, апнея и летален изход. Церебелотонзиларното херниране през форамен магнум е по-рядко. Медуларната компресия в тези случаи води до брадикардия, дихателен арест и летален изход.

Пенетриращите ЧМТ са резултат от огнестрелни наранявания или травми от остри предмети, които причиняват различни по вид и степен мозъчни увреди. Степента на неврологичната увреда е в зависимост от енергията на проектила, от това дали траекторията засяга единичен лоб, няколко лоба или мозъчна хемисфера, от количеството костни отломки и метални фрагменти, или от това дали е налична обем-заемаща лезия. Нараняванията с остри предмети налагат отстраняването им в операционна зала.