Черепно-мозъчна травма (ЧМТ)

Подход при пациенти с ЧМТ

След началната бърза преценка и ресусцитация е необходима преценка на риска при пациента и нуждата от ранна неврохирургична интервенция. Пациентите в кома, тези с признаци на латерализираща неврологична симптоматика и болните с масивни, открити и депресионни фрактури на черепа се нуждаят от незабавна неврохирургична консултация. Бързата преценка на неврологичния статус при първичия преглед и ресусцитация включва определяне на нивото на съзнание - буден, отговарящ при вербални стимули, буди се при болково дразнене и без отговор при стимулация (кома), обобщени в акростиха AVPU - А lert, responds to V erbal stimuli, responds to P ain, U nresponsive. Прилагат се временни мерки за поддържане на церебралното перфузионно налягане посредством контрол над артериалното налягане и методи за снижаване на ICP. В този аспект от първостепенно значение са поддържането на свободно проходими дихателни пътища (методи за дезобструкция, ранна трахеална интубация), поддържането на адекватна оксигенация и вентилация (кислородотерапия, механична вентилация), бързото възстановяване на обема на циркулиращата кръв (инфузионна терапия), поддържането на адекватни стойности на хематокрита (трансфузия), подържането на артериално налягане в приемливи стойности (инфузионна терапия, седация при хипертензия, пресори при рефракторна хипотензия), контрол над гърчовата симптоматика и физикални мерки. Хипер- и хипогликемията трябва да се избягват. Приложението на глюкозни и хипотонични разтвори при пациенти с черепномозъчна травма е противопоказано, с изключение на случаите с тежка хипогликемия (нисък процент глюкозен разтвор).

• Поддържане на свободно проходими дихателни пътища – индикации за интубация GCS 9 точки, налична гръдна и ЧМТ с хиповентилация
• Поддържане на PaO₂ 80 mm Hg – кислородотерапия, механична вентилация
• Трансфузия за поддържане на оптимален хематокрит от 33 % след възстановяване на обема на циркулиращата кръв
• Поддържане на артериалното налягане в нормални граници – възстановяване на обема на циркулиращата кръв (инфузионна терапия), пресори
• Поддържане на лека до умерна хипервентилация (PaO₂- 32 до 36 mm Hg) изисква интубация с бърз увод и механична вентилация, крайна мярка за снижение на ICP
• Седация и мускулна релаксация при възбуден пациент с нужда от трахеална интубация
• Противогърчова терапия при нужда Диазепам (5 до 20 mg i.v., 1 mg/4.5 kg при деца, болус 5 mg/min), Фенобарбитал (amp. 2 ml, 100 mg/ml) болус i.v. 100 до 200 mg, 1 до 3 mg/kg, Мидазолам 0.1 до 0.3 mg/kg болус i.v.
• Поддържане на нормална телесна температура
• Повдигане на горната част на тялото и главата на 30^о при нормотензивни пациенти
• Осмотични диуретици Манитол начална доза 0.25 до 1.0 g/kg i.v

НАЧАЛНА БЪРЗА ПРЕЦЕНКА

• Кратък преглед (3 до 5 секунди) съзнание, спонтанни движения, говор, звуци, цвят на кожата
• Определяне на първоначалното състояние: стабилен, нестабилен (шок)
• Кратка анамнеза близки, спешен екип, пациент: ПОМПА - Последно хранене, Обстоятелства около инцидента, Медикаментозна терапия, Придружаващи заболявания, Алергии.
• Определяне на рисков механизъм на травмата – сила, вектор, падане, удар, акцелерация-децелерация

ПЪРВОНАЧАЛЕН ПРЕГЛЕД, ПРЕЦЕНКА И РЕСУСЦИТАЦИЯ

• А (Аirway) Поддържане на свободно проходими дихателни пътища с мануална стабилизация на шийния гръбнак (асистент)
  • Основни маньоври за дезобструкция на дихателните пътища
  • Оротрахеална интубация при прогресиращ шок, кома и обструкция на дихателните пътища, фиброоптична интубация, назотрахеална интубация, COMBITUBE
• B (Breathing) - Осигуряване на адекватна вентилация и оксигенация
  • Кислородотерапия - маска с максимален кислороден дебит
  • Поставяне на пулсоксиметър
  • При тежък респираторен дистрес (диафрагмално дишане, хипоксемия, хиперкапния) и GCS 9 точки – интубация и механична вентилация
• C (Circulation) Циркулаторна преценка и венозен достъп
  • Периферен пулс
  • Капилярен феномен
  • Артериално налягане
  • Приблизителна преценка на размера на кръвозагубата с корекция на хиповолемията
  • Кръв за лабораторни изследвания
  • ЕКГ монитор
  • Назогастрична сонда
  • Уретрален катетър
• D (Disability) - Неврологична преценка
  • Централна Нервна Система AVPU
  • Зеници, гърчове
  • Моторен, сензорен дефицит
• Е (Exposure) разсъбличане на болния

ВТОРИЧЕН ПРЕГЛЕД - фокусиран към неврологична преценка, GCS

ПРОТИВОГЪРЧОВА ТЕРАПИЯ - манитол, поддържане на нормална телесна температура

РАННА КОНСУЛТАЦИЯ С НЕВРОХИРУРГ И АНЕСТЕЗИОЛОГ-ИНТЕНЗИВИСТ

Пациенти с GCS 15 точки, с анамнестични данни за загуба на съзнание или амнезия, се поставя диагноза мозъчно сътресение, която налага хоспитализация или активно наблюдение от невролог/неврохирург. Пациенти с GCS 15 точки, която се задържа в периода на обсервация, без анамнестични данни за загуба на съзнание или амнезия, без промени от неврологичния преглед и с нормална скенограма, и без признаци на интоксикация, могат да бъдат освободени. Болните с позитивни промени от КАТ се нуждаят от хоспитализация. Пациенти с GCS 14 точки и нормална находка от КАТ трябва да бъдат наблюдавани в спешно отделение за период от минимум 6 часа. Тези болни могат да бъдат освободени при покачване на бала до 15 точки и при липсващи неврологични признаци.