Черепно-мозъчна травма (ЧМТ)

Диагноза и диференциална диагноза

Приблизително 5 % от пациентите с тежка ЧМТ са с асоциирана шийна гръбначно - мозъчна травма. При тези пациенти (промени в съзнанието, шийна болка, интоксикация, неврологичен дефицит) е задължително рентгенографското изследване на шийния отдел на гръбначния стълб. При всички пациенти с средно тежка и тежка ЧМТ се предприема КАТ с или без контраст след първоначалната стабилизация. При пациентите с лека ЧМТ също се предприема КАТ при наличе на гърчове, повръщане, удължена амнезия, хроничен прием на антикоагуланти, алкохолна интоксикация или липса на подобрение след период на наблюдение. Други показания за КАТ са клинично неврологично влошаване по време на наблюдението, персистиращ огнищен неврологичен дефицит или задържащи се промени в съзнанието, черепни фрактури около a. meningea media или големите венозни синуси. Не се препоръчва рутинната рентгенография на черепа. При съмнения за депресионна фрактура или за пенетрираща травма с рана на скалпа се изпълняват фасови и профилни черепни рентгенографии. При закрита ЧМТ рентгенографиите на черепа дават ограничена информация. Правилото в случая е следното: пациент с черепна фрактура може и да няма подлежаща мозъчна травма, докато пациент без фрактура на черепа може да има животозастрашаваща паренхимна мозъчна травма или обем-заемаща лезия. Лабораторните изследвания при пациенти с тежка и средно тежка ЧМТ включват пълна кръвна картина, серумни електролити, серумна глюкоза, артериална кръв за газов анализ, алкохолна/токсикологични проби, коагулограма и определяне на кръвна група.

Физикалното изследване при пациенти с ЧМТ трябва винаги да следва първичната преценка и ресусцитацията. При тежка ЧМТ от най-голяма важност е бързото осигуряване на свободно проходими дихателни пътища (методи за дезобструкция, трахеална интубация). При пациенти с тежки нарушения в съзнанието често е налице аспирация на стомашно съдържимо.

Адекватната гръбначна имобилизация (мануална шийна) е важен компонент на първоначалните ресусцитационни мерки при болни с тежка ЧМТ. Наличието на хипотензия никога не трябва да се отдава единствено на ЧМТ, особено при политравматизиран пациент с наличие на вероятни места с окултно кървене (таз, гърди, абдомен, фрактури на крайници).

След приключване на стандартните първоначална преценка и ресусцитационни мерки се пристъпва към вторична оценка на уврежданията с фокусиране на вниманието върху физикалния и неврологичен преглед. Бардикардията с ирегулярното дишане са късни белези за повишено интракраниално налягане.

Наличието на хипертензия е ранен белег за повишено ICP. Хипотензията с брадикардията са белези за спинален шок при асоциирана с ЧМТ гръбначно - мозъчна травма.

Главата и скалпът трябва внимателно да бъдат инспектирани и палпирани за рани. Всяко дрениране на течност от носа или ушните канали трябва да се обследва за вероятно изтичане на ликвор вследствие счупване на черепната основа и разкъсване на дура матер. Наличието на двойно хало при накапване на течността върху филтърна хартия, позволява да се диференцира кървавия ликвор от кръвта. Шията се изследва за деформитети, оток и крепитации по срединната линия. Неврологичният статус е единствения най-важен индикатор за тежестта на ЧМТ. Необходим е преглед за наличие на огнищен неврологичен дефицит, за признаци на декортикация или децеребрация (херниране), зенични реакции (големина, еднаквост) и сухожилни рефлекси. Всички основни белези на физикалния и фокусирания неврологичен преглед трябва да се проследяват и отбелязват в динамика преди и след постъпване, преди и след ресусцитация, след период на наблюдение.