Сърдечни аритмии

Камерни нарушения на сърдечния ритъм

1. Камерните екстрасистоли

Представляват преждевременни електрически импулси спрямо основния сърдечен ритъм, които възникват под бифуркацията на снопа на His. Характеризират се с неправилна форма и продължителност на QRS над 140 msec. Т-вълните са високи и са в противоположна посока от тази на QRS комплекса. Пред QRS комплекса обикновено няма Р вълни, но в опредени случаи може и да има непроведени такива. Важно е разграничаването между камерните екстрасистоли и аберантно проведените надкамерни екстрасистоли. В полза на камерните екстрасистоли говорят:

• липса на Р-вълна; 
• разширен комплекс – обикновено ≥ 140 msec;
• различна посока на QRS коплекса при екстрасистолата спрямо предшестващия нормален комплекс;
• конкордантност от V1-V6 (за разлика от надкамерните с аберантна проводимост, където е налице дисконкордантност); • различна посока на Т-вълната спрямо QRS комплекса;
• наличие на пълна компенсаторна пауза.

От основно значение при оценката на камерните екстрасистоли е това дали те възникват при структурно здраво или болно сърце. Ако те се явяват на фона на структурно здраво сърце, то обикновено са бенигнени и не се нуждаят от конкретно лечение. В този случай се търсят предразполагащи причини за тяхното развитие, а именно: електролитни нарушения, прекомерен прием на кафе, тютюн, интоксикация, физическа и психическа преумора. Трябва да се има предвид, че, както тахикардията, така и брадикардията могат да потенцират появата на камерни екстрасистоли. В случаи, когато има сърдечна патология могат да бъдат използвани: бета-блокери, амиодарон, магнезий – венозно и/или перорално. За стратифициране на тежестта на камерните екстрасистоли се използва класификацията на Lown – таблица 4.

Таблица 4.  Класификация на камерните екстрасистоли по Lown .

Фигура 7. ЕКГ на камерни екстрасистоли.

2. Камерна тахикардия (КТ)

Представлява три или повече преждевременни камерни съкращения в резултат на избързващи камерни електрически импулси (фиг.8).

Фигура 8. ЕКГ на камерна тахикардия.

В зависимост от нейната продължителност бива:

• краткотрайна – с продължителност по-малка от 30 sec;
• продължителна – времетраенето на абнормната електричекска възбудимост е по-голяма от 30 sec.

В зависимост от мястото на ектопичното възбуждане камерната тахикардия е:

• мономорфна – от едно ектопично огнище, преждевременните QRS комплекси имат еднаква морфология;
• полиморфна – преждевременните QRS комплекси са с различна морфология.

Според клиничната картина камерната тахикардия се дели на:

• хемодинамично стабилна – болните са асимптомни или с минимални оплаквания от палпитации, гръден дискомфорт, световъртеж;
• хемодинамично нестабилна – с пресинкопи и синкопи.

Лечение 

От основно значение е това дали пациентът е хемодинамично стабилен или нестабилен. В последния случай е уместно след кратка седация (напр. Midazolam) пациентът да бъде дефибрилиран с енергия 360 J за монофазните дефибрилатори и между 150-200 J за бифазните. Важно е да се отбележи, че всяка ширококомплексна тахикардия се третира като камерна до изясняването и.

В случай, че пациентът е стабилен, може да се приложи медикаментозно възстановяне на ритъма. У нас за лечение на КТ се използват най-вече: Amiodarone и Lidocaine.

• Amiodarone – 5 mg/kg венозно за 30-60 мин и последваща инфузия 50 mg/h до обща доза 900 - 1200 mg за 24 часа.
• Lidocaine – 1-2 mg/kg бавно венозно, след което може да се продължи с инфузия на 0,5 mg/kg. При тежка сърдечна недостатъчност дозите на медикамента се редуцират с 50%.
• Magnesium – 1-2 g интравенозно.

За дългосрочна профилактика на камерните тахикардии влизат в съображение бета-блокерите (в максимало толерирана доза при оптимална бета-блокада) и амиодаронът в доза 200 mg/дн след предварително насищане. Kлас IC не се препоръчва при пациенти със структурно сърдечно заболяване поради опасност от проаритмия. Sotalol също не е медикамент на първи избор поради склоността му да удължава QT интервала. Употребата на клас IA медикаменти не се препоръчва поради висок риск от проаритмия, особено при пациенти със структурно сърдечно заболяване, като клинични проучвания установяват повишена смъртност при такива болни при използването на клас IА. Имплантирането на ICD (имплантируем кардиовертер дефибрилатор) се използва за първична и вторична профилактика при камерни аритмии, особено при пациенти с висок риск за внезапна сърдечна смърт (ВСС). 

Torsades de pointes – представлява полиморфна камерна тахикардия с циклично променяща се електрическа ос (изглежда сякаш QRS комплексите „танцуват” около изоелектричната линия), която често преминава в камерно мъждене и внезапна сърдечна смърт при липса на лечение. Този вид тахикардия се асоциира с удължен QT интервал над 500 msec. Трябва да се има в предвид, че определени медикаменти могат да доведат до значително удължаване на QT интервала. Такива са:

• клас I A (Quinidine, Disopyramide, Procainamide)
• клас III (Amiodarone, Sotalol, Dofetilide, Ibutilide)
• макролидни антибиотици (Clarithromycin, Еrythromycin)
• антиеметици (Droperidole, Domperidone)
• антипсихотици (Chlorpromazine, Haloperidole, Thioridazine)
• опиоидни средства (Мethadone)

Рискови фактори за медикаментозно индуцираната Torsades de pointes тахикардия са:

• женски пол
• хипокалиемия
• хипомагнезиемия
• брадикардия
• скорошна конверсия на ритъма от предсърдно мъждене
• удължен QT интервал
• бърза инфузия на медикаменти, удължаващи QT интервала
• пациенти на лечение с дигиталис
• застойна сърдечна недостатъчност
• пациенти с полиморфизъм на йонните канали

Фигура 9 ЕКГ Torsades de pointes тахикардия

Лечение:

Дефибрилация с максимална енергия. Спиране на „виновните” медикаменти, ако има такива. При пациенти с Torsades de pointes причинена от сърдечен блок, брадикардия е необходимо остро и дългосрочно пейсиране. Необходимо е коригирането на електролитните нарушения, а прилагането на венозен магнезий може да е от полза особено при пациенти с удължено QT.

3. Камерно трептене и мъждене

Представляват най-тежката дезорганизация на сърдечния ритъм, водещи до хаотично активиране на камерния миокард с честота около 300 и повече удара за минута (особено при камерно мъждене), при които на практика липсва сърдечна механична дейност. Камерното трептене се представя на ЕКГ изследване със сисусоидална крива, при която липсва оформен QRS комплекс, ST сегмент и T вълна. Камерното мъждене се характеризира с наличие на различни по амплитуда и форма вълни. Най-често двете нарушения са свързани с ИБС, ОКС и терминална сърдечна недостатъчност, но могат да се дължат и на проаритмогения ефект на някои медикаменти, кардиомиопатии, електролитни нарушения, хипоксия и други.

Тези ритъмни нарушения водят до загуба на съзнание, циркулаторен арест и смърт, ако не бъдат предприети спешни реанимационни мероприятия.

Лечение: Основното лечение при тези ритъмни нарущение е дефибрилацията. Колкото по- рано бъде предприета тя, толкова е по-голям шансът пациентът да бъде изваден от това състояние. Дефибрилацията е от основно значение в този случай и трябва да предшества всички останали процедури. Ако липсва дефибрилатор, се нанася силен удар с юмрук в областта на прекордиума и сърдчен масаж. Мониторирането на болния е задължително. След възстановяване на сърдечната дейност следва коригиране на всички причини довели до камерно мъждене и/или трептене.

Фигура 10. ЕКГ при камерно трептене

Фигура 11. ЕКГ при камерно мъждене