Гръмбачномозъчна травма (ГМТ)

Клинична картина, анамнеза, диагноза и диференциална диагноза

ГМТ са най-често резултат на политравма при транспортен инцидент. Важно е да бъде установен неврологичният статус преди травматичния инцидент. Описанието на механизма на увредата (високоенергийна травма, акцелерация-децелерация) спомага за определяне на потенциала за наличие на ГМТ. На Таблица 1 са показани механизмите на ГМТ и свързаните с тях увреди на гръбначния стълб.

Таблица 1: Механизми на ГМТ и свързани с тях увреди на гръбначния стълб

Будният пациент често сам може да определи мястото на увредата, поради наличие на сензорен дефицит под нивото. При висок риск от ГМТ при пациент в безсъзнание, алкохолно повлиян, и такива с езикова бариера, отхвърлянето на ГМТ преди задълбочения преглед и преценка е невъзможно. Не всички пациенти с ГМТ са с наличен неврологичен дефицит – възможно е наличието на нестабилна гръбначна фрактура без травма на гръбначния мозък или нервните коренчета. Пациентите, които са в съзнание и са контактни, могат да съобщят за парестезия, болка и други сензорни нарушения, без или със налични белези за травма при физикалния преглед. Всяко неврологично оплакване, дори и преходно, трябва да се приема за ГМТ до окончателното й отхвърляне.

Като част от първоначалната и подробната вторична преценка при съмнение за ГМТ трябва да се фокусира върху прегледа на самия грабначен стълб и неврологичния преглед. Неврологичният преглед трябва да включва болкова перцепция, перцепция за допир и дълбок усет, моторна сила и тонус, рефлекси, тонус на ректалния сфинктер, перинеална чувствителност и булбокавернозен рефлекс.

Симптомите на ГМТ включват болка на мястото на травмата, пареза, плегия, арефлексия и сензорна загуба под нивото на увредата, както и дихателни нарушения (отпадане на интеркосталното дишане, хиповентилация, диафрагмално дишане) при висока шийна травма. Физикалният преглед включва палпация на гръбнака от главата до сакрума за търсене на подутини, крепитации, размествания и болезненост. Ако се налага пациентът да бъде обърнат, главата и тялото се местят заедно (log-roll) като дънер при постоянна мануална стабилизация на шията с цел избягване на усуквания. Ако пациентът е в съзнание се подканва да извършва волеви движения на различни части на горните и долните крайници. Изследва се чувствителността и дълбоките сухожилни рефлекси. Могат да се изследват също така и коремни рефлекси, плантарни рефлекси и кремастерен рефлекс. При болни в безсъзнание, за тежка гръбначномозъчна травма може да се мисли при липса на тонус на аналния сфинктер, приапизъм (мъже) и хипотензия с брадикардия. Липсващите дълбоки сухожилни рефлекси и реакция на болка при пациенти с черепно-мозъчна травма не изключват спинална травма. При пациенти с черепно-мозъчна травма и кома, клиничната преценка за наличие на гръбначно-мозъчна травма е трудна. На Таблица 2 са посочени признаците на гръбначно-мозъчна увреда при пациент в безсъзнание.

Таблица 2: Признаци на гръбначномозъчна увреда при пациент в безсъзнание

На Таблица 3 са показани двигателните и сензорни нива, които могат да улеснят топичната диагноза на ГМТ.

Таблица 3: Двигателни и сензорни нива за улеснено диагностициране на нивото на ГМТ