Гръмбачномозъчна травма (ГМТ)

Поведение в спешно отделение

Приоритетите в поведението при ГМТ са три:

1. Приложение на стандартен протокол за преценка и стабилизация на травматично болен
2. Гръбначна стабилизация
3. Лекарствена терапия с висока доза кортикостероиди

Особености на ресусцитацията на пациенти с ГМТ.

Дихателните пътища са приоритет изпълнява се ранна поддръжка на свободно проходими дихателни пътища и асистиране на вентилацията, като всички техники на поддръжка на свободно проходими дихателни пътища се прилагат с постоянна мануална шийна стабилизация при противопоказана екстензия на главата. Често се налага фиброоптична трахеална интубация, назотрахеална интубация, поставяне на ларингеална маска или COMBITUBE.

Течностната ресусцитация спомага за намаляване на усложненията на ГМТ, но не трябва да бъде в прекомерни количества, особено при липса на голяма по обем кръвозагуба. Хипотензията при пациент с ГМТ не трябва веднага да се отдава на наличен спинален шок, като е задължително задълбоченото търсене на окултна хеморагия (таз, корем). В случаите на спинален шок се налага приложение на вазопресори и фармакологичен пейсмейкър с цел поддържане на нормалния съдов тонус и сърдечен дебит - допамин – 2 до 20 μg/kg/min, добутамин - 2.5 до 20 μg/kg/min, атропин - 0.5 до 1.0 mg през 5 минути до обща доза 3 mg. След циркулаторната стабилизация се преминава към задълбочен  неврологичен преглед за определяне на нивото и типа на неврологичния дефицит.

Твърдата подложка задължително трябва да се премахне посредством log-roll техника (завъртане на тялото заедно с подложката като едно цяло) при вторичния преглед. Log-roll се изпълнява винаги след първоначалната преценка и ресусцитация на болния премахва се фиксацията на пациента към твърдата подложка и се продължава с мануална шийна имобилизация при наложена шийна яка. Прави се преглед на шията, след което пациентът се завърта при продължаваща мануална шийна стабилизация. Премахва се твърдата подложка и се прави преглед ректален, перинеален, гръбначен стълб по цялото протежение за деформитети, рани, крепитации, оток, мускулен спазъм и болезненост. Всеки един травматичен белег по протежение на гръбначия стълб насочва рентгенографското изследване към съответната област.

При наличен неврологичен дефицит при тъпа травма на гръбначния мозък и не по-късно от 8-мия час след увредата се прилага висока доза метилпреднизолон 30 mg/kg болус за 15 минути, последван от продължителна инфузия на 5.4 mg/kg/h за следващите 23 часа.

ПОВЕДЕНИЕ:

НАЧАЛНА БЪРЗА ПРЕЦЕНКА

• Кратък преглед (3 до 5 секунди) съзнание, спонтанни движения, говор, звуци, цвят на кожата
• Определяне на първоначалното състояние: стабилен, нестабилен (шок)
• Кратка анамнеза – близки, спешен екип, пациент: ПОМПА - Последно хранене, Обстоятелства около инцидента,Медикаментозна терапия, Придружаващи заболявания, Алергии.
• Определяне на вероятността от ГМТ и рисков механизъм на травмата сила, вектор, падане, флексия, екстензия

ПЪРВОНАЧАЛЕН ПРЕГЛЕД, ПРЕЦЕНКА И РЕСУСЦИТАЦИЯ

• А (Аirway) Поддържане на свободно проходими дихателни пътища с мануална стабилизация на шийния гръбнак (асистент)
  • Основни маньоври за дезобструкция на дихателните пътища
  • Оротрахеална интубация при прогресиращ шок, кома и обструкция на дихателните пътища, фиброоптична интубация, назотрахеална интубация, COMBITUBE
• B (Breathing) Осигуряване на адекватна вентилация и оксигенация
  • Кислородотерапия - маска с максимален кислороден дебит
  • Поставяне на пулсоксиметър
  • При тежък респираторен дистрес (диафрагмално дишане, хипоксемия, хиперкапния) интубация и механична вентилация
• C (Circulation) Циркулаторна преценка и венозен достъп
  • Периферен пулс
  • Капилярен феномен
  • Артериално налягане
  • Приблизителна преценка на размера на кръвозагубата с корекция на хиповолемията- бърз течностен болус 20 ml/kg кристалоиден разтвор
  • При спинален шок приложение на вазопресори и фармакологичен пейсмейкър - Допамин 2 до 20 μg/kg/min, Добутамин – 2.5 до 20 μg/kg/min, Атропин – 0.5 до 1.0 mg през 5 минути до обща доза 3 mg.
  • Кръв за лабораторни изследвания
  • ЕКГ монитор
  • Назогастрична сонда
  • Уретрален катетър
• D (Disability)
  • Неврологична преценка
  • Централна Нервна Система
  • AVPU
  • Зеници, гърчове
  • Моторен, сензорен дефицит
• Е (Exposure) – разсъбличане на болния

ВТОРИЧЕН ПРЕГЛЕД - фокусиран към гръбначния стълб

• log roll техника за премахване на твърдата подложка с инспекция на гръбначния стълб
• Моторна и сензорна функция, автономна дисфункция, неврологичен дефицит, болка, парестезии, схващане, насочени движения на крайниците
• При налично предварително маркирано сензорно ниво, то се сравнява с новото ниво
• Допълнителни увреди при политравма глава, гърди, корем, таз, крайници

РАННА КОНСУЛТАЦИЯ С НЕВРОХИРУРГ, ТРАВМАТОЛОГ И АНЕСТЕЗИОЛОГ- ИНТЕНЗИВИСТ