Гръмбачномозъчна травма (ГМТ)

Образни изследвания

При пациентите с една от следващите характеристики трябва да се извърши минимум една рентгенография на травматизираната област: болезненост по процеси спинози или крепитации по срединната линия на гръбнака; физикалнни данни за неврологичен дефицит, стеснено съзнание, независимо от етиологията; оплаквания като парестезия и моторна дисфункция. При рентгенография на шийните прешлени е необходимо извършването на минимум три проекции – фасова, профилна и одонтоидна. Пълната интерпретация на рентгенографиите включва следното:

• Определяне дали са видими всички седем тела на шийните прешлени и горната граница на Тh1.
• Проверка за алиниране на четирите лордотични криви предна лонгитудинална линия, спиноламинарна линия, задна лонгитудинална линия и върховете на процеси спинози.
• Проверка за ангулация над 11^о на всяко междупрешленно пространство.
• Проверка за ветриловидно разположение на процеси спинози
• Проверка за фрактура на всеки прешлен
• Преглед на атлантоокципиталното пространство за дислокация
• Определяне на ширината на преденталното пространство по-широко от 3 mm при възрастни и 4 mm при деца предполага нестабилност на лигаментум круциформе
• Проверка на предно- задния размер на гръбначно-мозъчния канал
• Преценка на дебелината на превертебралните меки тъкани
• Преценка на алинирането на процеси спинози на фасовата снимка и за всички признаци на ротационна увреда

За преценка на описаните нива е небходима и рентгенография на гръдни и лумбални прешлени. При наличие на гръбначна травма на едно ниво задължително се правят рентгенографии на всички нива. Допълнителни образни изследвания се правят при пациенти с позитивни белези за ГМТ на първоначалните графии или при болни с все още налични съмнения за ГМТ, въпреки негативната начална рентгенография, като в това число се включват: флексионни и екстензионни проекции за преценка на лигаментни увреди, стандартна и компютърна томография със или без контрастна миелография, или магнитно резонасно изследване за преценка на нервните структури. След идентифициране на костно-лигаментни увреди се прави преценка на тяхната степен на стабилност (Таблица 4).

Таблица 4: Степен на остра нестабилност на увредите на шийния гръбнак (в низходящ ред)

Встрани от описаните шийни увреди, фрактурите в гръдния и лумбосакралния отдел на гръбначния стълб се представят с различна стабилност в зависимост от типа им. Компресионните фрактури са нестабилни при загуба на над 50 % от височината на прешленното тяло и увреда на задните лигаменти. Нестабилни са фрактурите с фрактурна линия, преминаваща хоризонтално през спинозния процесус и тялото на прешлена (фрактура на Chance). Тораколумбалните фрактури-дислокации са изключително нестабилни и се свързват с висока честота на подлежаща гръбначно-мозъчна увреда. Фрактурите на сакрума също могат да доведат до възникване на неврологичен дефицит, свързан със засягане на скаралните нерви.

При деца под 12 години, рентгенографски интактният гръбначен стълб не отхвърля тежка ГМТ, поради по-често срещаните лигаментни увреди и голямата флексибилност на гръбнака. В такива случаи е необходимо извършването на допълнителни рентгенографии в различни проекции, които трябва да бъдат разчетени от специалист.

Диференциалната диагноза при пациенти с ГМТ включва диференциране на пълните от непълните лезии на гръбначния мозък поради коренно различната прогноза.

При пълно прекъсване на гръбначния мозък се установява необратима загуба на сензорната и моторна функция под нивото на лезията с лоша прогноза по отношение на възстановяването. При прогресиращ оток на гръбначния мозък (контузия) неврологичният дефицит се развива във времето постепенно, в някои случаи до пълно отпадане на функцията. Често контузията на гръбначния мозък и гръбначно-мозъчният оток настъпват при немиелични фрактури, като клинично те трудно могат да бъдат дифренцирани от пълната гръбначномозъчна лезия.

При деца най-често се среща тъпата ГМТ без рентгенографски данни за костни фрактури и обикновено е резултат от приложено насилие над детето. Непълната травма на гръбначния мозък е с по-добра прогноза поради възможност за последващо частично възстановяване на функцията. Непълната лезия на гръбначния мозък се класифицира посредством следните клинични синдроми:

• Преден гръбначномозъчен синдром – обикновено е резултат от флексионна увреда с компресия на предната част на гръбначния мозък или предната спинална артерия от костни фрагменти или интервертебрален диск. Характерни за лезията са моторната парализа, загубата на болково и топлинно усещане под нивото на увредата, билатерален Хорнер синдром (увреда над Тh2) и запазване на функцията на задната колона – запазено усещане за позиция, чувство за лек допир и вибрационно усещане.
• Синдром на Brown-Sequard – латерален гръбначно-мозъчен синдром – представлява травматична хемисекция на гръбначния мозък, вследствие пенетрираща ГМТ или латерални прешленни фрактури. Характеризира с моторна парализа, загуба на дълбоката проприорецепция и вибрационно усещане от страната на лезията, и загуба на топлинно и болково усещане в контралатералната страна.
• Централен гръбначно-мозъчен синдром – най-често е свързан със съдова травматична увреда и хиперекстензия, често при пациенти с дегенеративен цервикален артрит. Характерно за синдрома е наличието на доминиращ неврологичен дефицит на горните крайници над този на долните крайници, дисфункция на пикочния мехур и мозаично разпределение на неврологичните признаци дистално от мястото на увредата.
• Cauda equina синдром е по-скоро проява на периферна нервна увреда, отколкото на лезия на гръбначния мозък. Представя се с различни моторни и сензорни дефицити в долните крайници, арефлексия, дисфункция на тазовите резервоари и седловидна (перинеална) анестезия.
• Спинален шок характеризира с пълна загуба на гръбначно-мозъчна функция под нивото на лезията при увреди над шести торакален гръбначномозъчен сегмент и автономна дисфункция: вазодилатация, брадикардия, пойкилотермия, илеус, тазоворезервоарна дисфункция и приапизъм. Спиналният шок настъпва в резултат от прекъсване на симпатикотонуса под дадено ниво на увреда на гръбначния мозък с последващи загуба на съдов тонус, вазодилатация и релативна хиповолемия, които могат да се насложат към налична кръвозагуба от допълнителни травматични увреди. Загубата на симпатикусова инервация над четвърти до втори торакален гръбначно-мозъчен сегмент води до отпадане на хроно- и инотропната сърдечна стимулация с развитие на кардиогенен шок (хиподебитно състояние). Неврогенният травматичен шок трябва да се подозира при пациенти с клиничен неврологичен дефицит, пойкилотермия (телесна температура близка до тази на околната среда), брадикардия и тежка хипотензия, неподдаващи се на корекция с течностна терапия. Пациентите са хипотензивни, с топла, розова и суха кожа. Брадикардията е характерен признак, който обаче невинаги е налице.