Инфаркт на миокарда

Лечение на миокардния инфаркт

• Общи мероприятия
• Реперфузионна терапия
• Профилактика на коронарната ретромбоза
• Лечение на усложненията

Лечение в доболничния период:

• При най-малкото съмнение за инфаркт се предприема неотложно хоспитализиране с реанимационна линейка под лекарско наблюдение! При левокамерна недостатъчност горната част на тялото се поставя нависоко!
• Осигурява се венозен достъп (не се правят i.m. инжекции), мониторен контрол и готовност за дефибрилация
• Кислород през назален катетър (3 L О₂/min)
• Инфузия на нитрати при контролиране на кръвното налягане (Противопоказание: RR / сист. < 90-100 mm Hg)
• Седиране и обезболяване при необходимост
• 5000 IE Heparin i.v.
• При сигурен сърдечен инфаркт и продължителен транспорт на пациента до болницата се започва с тромболитична терапия. Начално лечение на възникналите усложнения.

Лечение в болничния период:

• Общи мероприятия:
  • През първите дни болният с инфаркт лежи в интензивно отделение . Стриктно се проследява състоянието на кръвобръщението (ЕКГ-мониториране, артериално кръвно налягане, по възможност се поставя и пулмонален катетър) и се поддържа реанимационна готовност. Важно!: Да не се правят мускулни инжекции поради неспецифичното повишаване на креатининкиназата и последващи опасности при фибринолизата/антикоагулантната терапия.
  • Постелният режим е задължителен, при наличие на признаци за левокамерна недостатъчност горната част на тялото се разполага нависоко
  • Психически и физически покой, медикаментозно седиране, например Diazepam, първоначално 5 mg бавно венозно.
  • Даване на кислород през назален катетьр (3 l/min)
  • Лечение на инфарктната болка:
    • Нитратите отбременяват сърцето и оказват благоприятно повлияване на инфарктната болка. Странични действия: главоболие, понижаване на кръвното налягане, рефлекторна тахикардия. Противопоказания: систолно налягане < 90 - 100 mm Hg Дозировка: Glyceroltrinitral (Nytroglvcerin): 1-2 капсули от 0,8 mg под езика, последвани от внос на 1-5 mg/h в инфузия при мониторен контрол на кръвното налягане или: Isosorbiddinitrat (ISDN): 2 - 10 mg/h в инфузия при мониторен контрол на кръвното налягане.
    • Даване на аналгетици: при силни болки - опиати, например Morphin: 2 - 5 mg бавно венозно. Странични действия: подтискане на дишането, хипотония, гадене. За да се премахне еметичното действие на морфина, при необходимост може да бъде даден Triflupromazin (Psyquil): 5 mg /бавно i.v.
  • Даване на лека храна, регулиране на дефекацията.
• Реперфузионна терапия:
  • Консервативно лечение с активатори на фибринолизата (тромболизата): В повечето случаи миокардният инфаркт се развива въз основа на коронарна склеротична плака, върху която терминално се образува запушалка от тромб. Ето защо чрез фибринолитична терапия може да бъде постигната реперфузия на миокардния участък, фибринолизата понижава ранната смъртност и тази през първата година след инфаркта!
  • Предпоставки за добра фибринолиза:
    • Добра лаборатория с възможност за контрол на кръвосъсирването, натрупан опит
    • Липса на противопоказания
    • Пресен инфаркт с давност шест часа; евентуално и няколко часа по-късно.
  • Препарати на разположение:
    • Стрептокиназа (SK)
    • APSAC (анизоилен плазминоген-стрептокиназен активаторен комплекс, Anistreplasa)
    • Урокиназа (UK)
    • Тъканен активатор на плазминогена ("tissue-type pjasminogen activator") = t-PA
    • Успеваемост: В 60 - 80% от случаите, при които е започната лизираща терапия, се стига до реканализация. При това интракоронарната апликация показва по-добри резултати в сравнение с интравенозната. Смъртността се ограничава в най-висока степен (40%) при провеждане на фибринолитична терапия и допълнително лечение с ацетилсалицилат (ацетизал) в ниски дози.
  • Индиректни критерии за успешна реперфузия след тромболиза са:
    • Изчезване на инфарктната болка
    • Изчезване на ST-елевацията в ЕКГ
  • Важно!: Възможна е евентуално поява на реперфузионни аритмии. Директното доказване на реканализацията става с коронарография.
  • Евентуално по-нататъшни реперфузионни мероприятия след успешната тромболиза зависят от резултатите, получени при коронарографията: РТСА, Bypass-операция
• Профилактика на коронарната ретромбоза и тромбоемболичните усложнения с антикоагуланти: след успешно проведената реперфузионна терапия се започва антикоагулантно лечение с Heparin. След няколко дена последният се заменя с кумаринов аналог. При противопоказания за пълно хепаринизиране, се препоръчва т нар. "Iow-dose-heparin'' - лечение (лечение с ниски дози хепарин) ( 3 x 5 000 IE дневно нефракциониран Heparin s.c. или еднократен дневен внос на нискомолекулни хепаринови препарати). Благодарение дълготрайната профилактика на коронарните ретромбози спада смъртността през първата година след прекаран инфаркт. Съществуват две възможности за избор:
  • Антикоагулантна терапия с кумаринов аналог, например Phenprocoumon (Marcumar) с продължителност: 3 - 6 месеца; при усложнения на инфаркта (пристенни тромби, аневризми на камерната стена, предсърдно мъждене) се назначава дълготрайна антикоагулантна терапия.
  • Тромбоцитни антиагреганти: ацетилсалицилова киселина в дозировка 100 mg/ден
• Лечение на усложненията: ритъмните нарушения и (левокамерната) сърдечната недостатъчност са най-честите усложнения след прекаран инфаркт.
  • Ритъмни нарушения:
    • Чести или политопни камерни екстрасистоли (VES):
      • Lidocain (Xylocain): първоначален внос - 1 mg/kg телесна маса бавно i.v. в продължение на повече от 5 min, последван от продължително инфундиране нa 2 - 3 mg/min. Аптернатива: Ajmalin (Gilurytmal: 50 mg бавно венозно в продължение на повече от 5 min)
      • При брадикардия и политопни камерни екстрасистоли (VES) се дава Atropin: 0,5 mg i.v., при липса на резултат - поставяне на временен пейсмейкър и внос на Lidocain
    • Камерна тахикардия:
      • Lidocain ипи Ajmalin бавно i.v. 
      • При липса на успех ипи заплашваща левокамерна сърдечна декомпенсация се предприема кардиоверзио с електрически ток под ЕКГ- контрол, съответно синхронизирано по време с R-зъбеца)
      • При камерно мъждене/трептене - дефибрилация
      • Противорецидивна профипактика на камерните тахикардии: Lidocain и Magnesium i.v.
    • Тахикардни надкамерни ритъмни нарушения:
      • Verapamil (калциев антагонист с антиаритмично действие)
      • При заплашваща надкамерна тахикардия - електрокардиоверзио
    • Брадикардни ритъмни и проводни нарушения:
      • Синусова брадикардия, евентуално с произтичащи от нея VES: Atropin - 0,5 mg i.v.; при заплашваща брадикардия се поставя временен пейсмейкър
      • SA- и АV-блок, по-тежък от първа степен; профилактично прилагане на временен пейсмейкър (опасност от синдром на Morgani-Adam-Stokes)
      • Бифасцикуларен блок: при възникване на бифасцикуларен блок по време на острата фаза се налага профилактична имплантация на пейсмейкър. Важно!: Проводните нарушения в AV-възела при инфаркт на задната стена (исхемия на AV-възела) имат по-добра прогноза в сравнение с тези при инфаркт на предната със засягане на септума (блок в бедрото на Tawara). Важно!: Преди започването на антиаритмично лечение да се контролира серумният калий и съответно последният да се повиши до горната граница на нормата (около 5,0 mmol/l)!
  • Левокамерна сърдечна недостатъчност и кардиогенен шок:
    • Причини за левокамерна сърдечна недостатъчност и кардиогенен шок:
      • Отпадане на миокардната функция: когато инфарктът засегне 20% от масата на лявата камера, редовно се доказват признаци на левокамерна недостатъчност; ако инфарктът е обхванал повече от 40%, обикновено се развива кардиогенен шок със смъртност над 90%.
      • Ритъмни нарушения
      • Лечение с препарати, притежаващи отрицателно инотропно действие, например антиаритмични средства, бетаблокери и други
      • Обемен дефицит (ЦВН-централно венозно налягане!)
      • По-редки причини:
        • Перфорация на междукамерния септум (новопоявил се систолен шум!)
        • Руптура на папиларен мускул с остра митрална недостатъчност (новопоявил се систолен шум)
        • Руптура на камерната стена с перикардна тампонада (завършваща по правило летално)
        • Перикарден излив (при перикардно триене антикоагулантите са противолоказани!)

Приложения: 

Остър инфаркт на миокарда - „ПУЛСС - Практически увод в лечението на спешни състояния“