Хеморагия от горен храносмилателен тракт

Увод, дефиниции и основни понятия

Хеморагията от горния храносмилателен тракт (ХГХТ) представлява кървене с външна клинична проява под формата на хематемеза, повръщане на ясна кръв, мелена или хематохезия. ХГХТ е животозастрашаващо нарушение, което често води до развитие на хеморагичен шок с възможен летален изход.

Анатомичната граница, за да бъде прието едно кървене като ХГХТ, е прозход на лезията проксимално от суспензорния лигамент на дуоденума (лигамент на Трайч). Този тип кървене обикновено е драматично по клиничния си ход и изисква хоспитализация на пациента с вътреболнично хирургично, инструментално (ендоскопско), и медикаментозно лечение.

Пациентите с ХГХТ търсят лекарска помощ на върха на кървенето или скоро след отзвучаване на острия момент. Общата смъртност при ХГХТ е около 10%, като над две трети от пациентите са над 60 годишна възраст с придружаващ тежък коморбидитет. Основна причина за ХГХТ е стомашна или дуоденална язва, но в последните години нейният относителен дял прогресивно намалява, вероятно заради провежданото лечение за ерадикация на Helicobacter Pylori инфекцията и по-масовата употреба на инхибиторите на протонната помпа (PPIs). Около 75 % от хеморагичните инциденти по хода на храносмилателния тракт са в неговата горна част, като две трети от тях се дължат на усложнена язвена болест. Язвените кръвотечения могат да бъдат масивни, рецидивиращи и с летален изход при нелечение.

Провокиращите фактори за ХГХТ са употребата на медикаменти (Нестероидни Противовъзпалителни Средства – НСПВС, стероиди), тютюнопушенето и употребата на алкохол. Язвената болест е основно свързана с H. Pylori инфекция. Този патоген причинява тежка увреда на мукозата на чревната стена и оказва директен възпалителен, и деструктивен ефект върху стомашната и дуоденалната мукоза. В прогреса си язвеният процес води до изтъняване на стената на органа и прилежащите му кръвоносни съдове, което провокира кървене, често животозастрашаващо.

Употребата на НСПВС са втората по честота причина, водеща до ХГХТ. В последните години, поради зачестяване на хроничната болка, НСПВС се употребяват все по-често. Калибърът на ерозирания съд по правило определя и размера на кръвозагубата. При повръщане, особено при бременни, алкохолици и пациенти на химиотерапия, антиперисталтичните вълни причиняват инвертиране на долна част на хранопровода и горния полюс на стомаха, което води до лонгитудинална лацерация и увреда на артериалните съдове на стената с последващо кървене. Продължителни епизоди на повръщане могат да предизвикат руптура на хранопровода (Boerhaave syndrome) с животозастрашаващо кървене, пневмомедиастинум и медиастинит.

Класификация на ХГХТ:

• От страна на хранопровода: хеморагия при варици на хранопровода, езофагит, езофагеален карцином, язва на хранопровода
• От страна на стомаха: стомашна язва, стомашен карцином, гастрит, стомашни варици, синдром на Mallory-Weiss (кардия). 
• От страна на дванадесетопръстника: язва на дванадесетопръстника и съдови малформации.