Хеморагия от горен храносмилателен тракт

Диагностични критерии, първоначална оценка и диференциална диагноза

ХГХТ обикновено се манифестира с клиника на хиповолемия до хеморагичен шок, според продължителността и тежестта на кървенето - хипотензия, тахикардия, ниско пулсово налягане, ангина пекторис при подлежаща болест на коронарните артерии, световъртеж, обща слабост, жажда, сухи лигавици, обърканост и ортостатични симптоми, студена, бледа и влажна кожа, отложен капилярен феномен. Редукцията на тегло и промяната в хранителните навици насочват към наличие на злокачествено заболяване.

След установяване на клиничните белези за хиповолемия, пациентът трябва да бъде обследван за други подлежащи причини, освен кървене, макар че неговото терапевтично повлияване е приоритетно. Често пациентите с кървене по повод язвена болест имат предшестващи епизоди на диспепсия и дори окултно кървене, което се установява само с лабораторна проба за кръв в изпражненията и диагностична ендоскопия. Повръщане, последвано от хематемеза, насочва към наличието на индром на Mallory-Weiss.

Понякога са налице изменения на кожата по типа на екхимози, петехии, пурпура и/или телеангиектазии. Необходимо е изключване на кървене от дихателните пътища. При тежки случаи на ХГХТ може да се наблюдава мелена и/или хематохезия, при което се налага изключване на паралелно кървене от долния храносмилателен тракт. Приемът на бисмут и желязо предизвиква отделяне на меланозноподобни изпражнения.

Физикалният преглед на корема цели установяване на белези за декомпенсирана чернодробна цироза - асцит, органомегалия и разширена колатерална венозна мрежа. Обследва се характеристиката на повърнатите материи и изпражненията - прясната кръв е червена на цвят. Колкото по-дълго се застоява кръвта в гастроинтестиналния тракт, толкова по- тъмна изглежда тя. Светлочервената хематемеза подсказва активна ХГХТ. Повръщането на материи с цвят и консистенция като „утайка на кафе” насочва към по-слаба ХГХТ. Лъскавите меланозни (вишнеещи) изпражнения с характерна миризма са почти сигурен белег за ХГХТ. Цветът на повърнатите материи и изпражненията се установява най-добре върху бяла хирургическа марля при подходяща светлина.

Понякога транзиторното време на кръвта по хода на храносмилателния тракт до ректума е много кратко, тъй като тя предизвиква силни перисталтични вълни вследствие дразнене на чревната стена. При постпилорично кървене е възможно да липсва хематемеза и дори оцветяване на стомашния аспират. При масивно кървене първите симптоми могат да бъдат лека отпадналост, световъртеж, синкоп и леко изразена тахикардия. Кървенето обикновено е безболково.

Необходими лабораторни изследвания при пациент с ХГХТ:

• Серийни хемоглобин и хематокрит с пълна кръвна картина
• Тест за кръвна група и Rh(D) антиген
• Тест за бременност при жени в детеродна възраст
• Серийни коагулограми
• Серумни електролити, урея и кратинин
• Чернодробни функционални тестове
• Алкално-киселинен статус
• Артериални газове
• Серумен лактат
• Електрокардиограма

Преценката на големината на кръвозагубата при ХГХТ е трудна и в повечето случаи ориентировъчна. Наличието на мелена сочи минимална кръвозагуба от 3 ml/kg телесно тегло. Обемът на Циркулиращата Кръв (ОЦК) е приблизително 71 - 76 ml/kg при мъжете и 61 - 66 ml/kg при жените. При оценка на големината на кръвозагубата трябва да се има предвид различния кръвен обем за различните възрасти (Таблица 1).

Таблица 1 Сравними кръвозагуби в ml за възрастни на база телесно тегло

В зависимост от промените в хемодинамичните и хематологичните показатели, се различават 4 степени на ХГХТ (Таблица 2).

Таблица 2 Степен на кръвотечение и тсадии на компенсация при ХГХТ

За класифициране на степента на ХГХТ, рискът от настъпване на усложнения и клиничният изход е въведена специална скала - Glasgow - Blatchford Bleeding Score (GBS) (Таблица 3).

Таблица 3 Glasgow - Blatchford Bleeding Scor

Общият бал на GBS се получава като сбор от всички отделни променливи. Минимален бал 0, максимален бал 21 точки.