Хеморагия от горен храносмилателен тракт

Поведение при ХГХТ

Течностната ресусцитация и хемостазата са основни цели при налична ХГХТ. Състоянието често се усложнява от компрометирани дихателни пътища вследствие регургитация и аспирация на кръв, или прогрес към хеморагичен шок. При всички пациенти с ХГХТ се прилага кислородотерапия във висок дебит. Осигуряват се два периферни венозни източника с голям лумен. Началната кристалоидна заместваща терапия се състои в болус на Рингер, Рингеров лактат (Хартман) или физиологичен разтвор в доза 20 ml/kg. При липса на отговор (артериално налягане, сърдечна честота, капилярен феномен), големината на кръвозагубата вероятно надвишава 30 % от Обема на Циркулиращата Кръв и се налага трансфузия на еритроцитна маса.

Медикаментозното лечение на ХГХТ включва приложение на PPIs, соматостатинови и вазопресинови аналози. PPIs снижават продукцията на солна киселина и по този начин повлияват тежестта на язвената болест, а при остро кървене се счита, че намаляват тежестта му. Препоръчва се използване на Esomeprasole, инжекционен разтвор, в доза 40 до 80 mg интравенозен болус, последван от постоянна перфузия в доза 8 mg/h за 24 часа.

Octreotide (0.1mg/ml, amp. 1ml) е соматостатинов аналог, който намалява ХГХТ посредством снижение на спланхникусовия кръвоток. Прилага се като постоянна венозна инфузия в доза 25μg/h за 5 дни. Има доказан ефект главно при кървящи стомашни и езофагеални варици. Прилага се и вазопресиновият аналог Terlirpessin (0.1mg/ml, amp. 2 ml) в доза 1 mg на всеки 4 до 6 часа. Приложението на вазопресиновите и соматостатиновите аналози винаги трябва да става след адекватно обемно заместване на кръвозагубата и при стриктен хемодинамичен мониторинг, особено при пациенти в старческа възраст с придружаваща болест на коронарните артерии. От значение е и поддържането на нормални коагулационни параметри посредством инфузия на прясно замразена плазма, тромбоцитен концентрат и фактори на протромбиновия комплекс.

Освен терапевтична, спешната езофаго-гастро-дуоденодоскопия е и диагностична процедура. Прилагат се няколко техники за ендоскопска хемостаза - локално инжектиране на адреналин или склерозанти (склеротерапия), биполярна електродна коагулация, лазер коагулация или коагулация с алкохол, ендоскопско лигиране на кървящия съд. Абсолютни противопоказания за извършване на ендоскопия са остър миокарден инфаркт с кардиогенен шок, непроходимост на кардията и изразена деформация на шийния/гръдния отдел на гръбначния стълб. За подготовка на пациента преди извършването на ендоскопията се предприема лаваж на стомаха през назогастрална сонда с 2 до 3 литра леден серум. Ендоскопски кървенето се дефинира по класификацията на Forest (Таблица 4).

Таблица 4 Класификация на ХГХТ според ендоскопски изглед по Forest

При няколко (> 2) неуспешни опити за ендоскопска хемостаза се пристъпва към хирургично спиране на кръвоточението. Индикация за хоспитализация на пациента е бал на GBS > 3 точки. До момента не съществува точен критерий, който да определи популацията с нисък риск и пациентите, които могат да бъдат изписани. Факторите, определящи висока заболеваемост и смъртност са начален хематокрит под 0.30, начално артериално налягане под 100 mm Hg, светло червена кръв при първия стомашен аспират или в повърнатите материи, анамнеза за чернодробно заболяване, наличие на сърдечно-съдов коморбидитет и възраст над 60 години.