Остър вирусен хепатит (обща характеристика)

Хепатит В (НВ)

Причинител

Вирусът на хепатит В (HBV) принадлежи към групата на ДНК-вирусите. Електронномикроскопски той съответства на т. нар.  частичка на Dane. HBV се състои от обвивка (surface), ядро (core). ДНК и ДНК-полимераза. С рутинната диагностика се доказват следните съставни части на вируса:

• HBV-ДНК
• Surface-Аг (HBs - Аг) = повърхностен антиген
• Core-Аг (НВс - Аг) = кор-антиген (сърцевинен)
• Envelope-Аг (НВе - Аг) или секреторна форма на НВс - Аг

Съответстващите им антитела се наричат:

• Анти-HBs, анти-НВс, анти-НВе

Освен това могат да бъдат доказани и други съставни части на вируса, които не са включени към рутинната диагностика:

• HBV-ДНК-полимераза
• ПpeS-кодираният повърхностен протеин (npeS1 и npeS2)
• НВх-Аг

Доказването на HBV-ДНК в серума е израз на напреднала вирусна репликация и доказва наличието на инфекциозност.

НВс - Аг може да бъде доказан единствено хистологично в ядрата на чернодробните клетки, докато останалите съставки могат да бъдат доказани серологично и имунологично в чернодробния пунктат (HBs - Аг в цитоплазмата на хепатоцитите, НВе - Аг - в ядрата на чернодробните клетки).

HBs - Аг има 4 подтипа, които имат значение единствено за епидемиологичното изследване. Наблюдават се отделни вирусни мутанти: например HBе - Аг негативният HBV-вариант (особено в Южна Европа): чрез активирането на стопиращия кодон в пре-соге-зоната на вирусния геном се "възпрепятства образуването на НВе - Аг. Тъй като той представлява Ar-мишена за Т-лимфоцитите, НВе- Аг негативният HBV-вариант може да убегне на имунния отговор на пациента и да доведе до развитие на хроничен хепатит B.

Епидемиология

В Европа 40 - 45% от вирусните хепатити са причинени от HBV. Честотата на хепатит В се определя от честотата на вирусоносителството в дадена група от населението: Германия - 0,1%, Южна Европа - 2 - 5%, Африка (южно от Сахара) и Азия - 10 - 15%.

Ендемичното разпространение се среща в областите с висок брой вирусоносители (вижте по-горе).

Спорадично разпространение: особено застрашени са следните рискови групи: медицински персонал, болни, на които се преливат кръв и кръвни продукти, пациенти на хемодиализа; наркомани, които приемат венозни наркотици; татуирани лица, хомосексуалисти, промискуитетни хетеросексуални лица, душевно болни в приюти, лица, които имат тесен контакт с носители на HBs - Аг , новородени от майки, носителки на HBs - Аг.

Инфектиране

• Парентерално: непосредствено от кръв и кръвни продукти, посредством замърсени инструменти
• Сексуално (по полов път)
• Парентерално: в страни с висока честота на вирусоносителите (например Африка, Югоизточна Азия) пренасянето на HBV често се осъществява перинатапно от майката на детето

Инкубационен период: 30 - 180 дни (анамнеза се снема до 6 месеца!)

Диагноза: базира се на анамнезата (1/2 година!) и на клиничното протичане/лабораторните данни

Серологични резултати: при острия хепатит В анти-НВс от клас IgM се позитивират винаги, а HBs - Аг - в 90% от случаите. Функцията на клетъчната имунна реакция определя протичането на инфекцията с HBV. Вирусът сам по себе си не е патогенен. При елиминирането му съществена роля изпълняват цитотоксичните Т-лимфоцити и алфа-интерферонът. HBs - Аг може да бъде доказан още преди появата на клиничната симптоматика и в 90% от случаите след началото на заболяването (в 10% не може да бъде доказан Аг).

Анти-HBs AT се позитивират едва тогава, когато HBs - Аг е изчезнал. Те сигнализират за отзвучаването на хепатита (10% от пациентите не образуват Ат). В случаи, при които HBs - Аг въобще не иоже да бъде доказан, както и в интервала между изчезването на HBs - Аг и образуването на анти-HBs Ат ("диагностичен прозорец") доказването на анти-HBc Ат от класа IgM представлява единственият показател за наличие на хепатит В.

Важно!: При остър хепатит В експресията на npeS-протеините обикновено протича успоредно с вирусната репликация, докато анти-npeS-AT представляват първият показател на вирусната елиминация.

Инфекциозност: Докато НВs - Аг е положителен, съществува потенциална опасност от инфектиране; рискът може да бъде изяснен чрез определянето на HBV-ДНК:

• Висока инфекциозност: доказване на НВV-ДНК
• Ограничена инфекциозност: не може да се докаже HBV-ДНК (най-чувствителният метод на доказване е PCR = polimrase-chain геаction (полимеразна верижна реакция)

Варианти на протичане на инфекцията с HBV:

• Безсимптомна инфекция с елиминиране на вируса (65%)
• Остър хепатит с излекуване и елиминиране на вируса (25%)
• Смърт вследствие фулминантен хепатит (0,1 - 1%)
• Персистиране на вируса, носителство на НВs - Аг (10%)

Персистирането на вируса често се среща при:

• Перинатална инфекция (води в над 90% от случаите до носителство на HBs - Аг!)
• Дефекти на клетъчния имунитет
• Мъжки пол (съотношението на мъжете към жените възлиза на 2:1)
• Членове на рисковите групи 

Носителите на HBs - Аг могат да бъдат клинично здрави (в 70 - 90%) или да развият хроничен хепатит (в 10 - 30%):

• Хроничен персистиращ хепатит (ХПХ)
• Хроничен активен (агресивен) хепатит (ХАХ)

Според дефиницията за хроничен хепатит се говори тогава, когато острият хепатит не е излекуван за 6 месеца. Той се разпознава по персистирането на повърхностните антигени (HBs - Аг) и на маркерите на вирусната репликация (НВе - Аг, HBV- ДНК). В този случай не се образуват анти-НВе и анти-HBs (липсва сероконверсия).

Важно!: Когато в хода на острия хепатит В HBV-ДНК персистира над 8 седмици, то трябва да се има предвид вероятността за по-нататъшно хронично протичане.